Podtypy schizofrenii

Jak zdążyliśmy się zorientować, objawy, przebieg i wyniki leczenia schizofrenii są bardzo różnorodne. Doprowadziło to do poglądu, że schizofrenia nie jest pojedynczą chorobą, lecz grupą chorób z nieco odmiennymi etiologiami, a jednak w pewnym stopniu podobnymi objawami.
Przez wiele lat starano się podzielić schizofrenię na mniejsze grupy, jednak żadna z tych prób nie zakończyła się całkowitym sukcesem. Główny problem polega na tym, że te podgrupy okazują się niestabilne w czasie – pacjenci przechodzą z jednej kategorii do drugiej i z powrotem. Innym problemem jest fakt, że większość klasyfikacji opiera się na objawach, a pacjenci bardzo często wykazują objawy należące do kilku kategorii. Jednak pomimo tych ograniczeń niektóre klasyfikacje okazują się użyteczne, szczególnie jako metody opisu choroby pacjenta w określonym czasie. Przedstawimy teraz niektóre spośród podstawowych kategorii. Cztery podtypy schizofrenii
Tradycyjna klasyfikacja schizofrenii, przyjęta we wcześniejszych wersjach DSM, dzieli objawy na następujące podtypy: Schizofrenia paranoidalna, która cechuje się nagłym początkiem, wyraźnymi halucynacjami i urojeniami, często o treści prześladowczej. Schizofrenia hebefreniczna, charakteryzująca się wczesnym początkiem i stopniową progresją, zaburzeniami myślenia, afektu i zachowania pojawiającymi się obok halucynacji i urojeń. Niektórzy pacjenci mogą przejawiać zachowania nieprzewidywalne lub nieodpowiedzialne. Schizofrenia katatoniczna, obecnie rzadko spotykana. Wiąże się z charakterystycznymi zaburzeniami poruszania się. Chory przyjmuje dziwne czy niewygodne pozycje i może je utrzymywać przez wiele godzin. Chory może popadać w katatoniczne otępienie, w którym, pomimo zachowania pełnej świadomości, leży bez ruchu i wydaje się, że nie jest świadomy tego, co dzieje się w jego otoczeniu. Schizofrenia prosta, która charakteryzuje się postępującą degradacją osobowości, polegającą na spłyceniu emocji (stępiony afekt) i utracie popędu, lecz bez halucynacji i urojeń.

Epidemiologia

Wydaje się, że schizofrenia atakuje wszystkie grupy rasowe i kulturowe na całym świecie. IPSS pokazało, że schizofrenia występuje z podobną częstotliwością we wszystkich badanych krajach (obserwacja ta nastręcza trudności każdemu, kto twierdzi, że tylko czynniki społeczne czy rodzinne mają znaczenie w rozwoju choroby). Jak wspomnieliśmy wcześniej, prawdopodobieństwo, że człowiek zapadnie na schizofrenię w ciągu swojego życia, wynosi około jednego procenta, chociaż współczynnik występowania nowych przypadków jest raczej niski i wynosi około dwóch do czterech na dziesięć tysięcy osób na rok (0,02-0,04% na rok). Ryzyko zachorowania na schizofrenię jest podobne we wszystkich grupach społeczno-ekonomicznych, chociaż więcej cierpiących na tę chorobę znajdziemy w niższych klasach społecznych i uboższych obszarach zurbanizowanych. Kiedyś psychologowie społeczni uważali, że u niektórych ludzi zubożałe środowisko miejskie bezpośrednio wywoływało schizofrenię. Jednak badania wykazały, że większa liczba chorych w tych grupach wiąże się z wpływem, jakie choroba wywiera na zdolność chorych do pracy. Dużą liczbę pacjentów w biednych dzielnicach miast można wyjaśnić ich wędrówką do mniej zamożnych obszarów, gdzie życie jest tańsze i gdzie łatwiej można znaleźć pracę dorywczą.

Czynniki związane z dobrym wynikiem leczenia

Chociaż przewidywanie wyników leczenia jest bardzo nieprecyzyjne, to wydaje się, że pacjenci żyjący w małżeństwie lub mający dobre wykształcenie czy pracę radzą sobie lepiej niż pozostali. Kobiety także uzyskują lepsze wyniki niż mężczyźni. Lepszy wynik wiąże się też z ostrym lub nagłym początkiem choroby, szczególnie kiedy następuje on po pojawieniu się wyraźnych stresorów bądź czynników poprzedzających chorobę, i w którym najbardziej wyraźne są objawy pozytywne (opiszemy je poniżej). Dodatkowo, jeżeli pierwszy epizod choroby jest krótkotrwały (trwa miesiąc lub mniej) i pacjenci dobrze reagują na leki i całkowicie wracają do zdrowia, to lepsze okazują się wyniki długoterminowe. Co ciekawe, Międzynarodowe Pilotażowe Badanie Schizofrenii (International Pilot Study on Schizophrenia, IPSS), które opiszemy pełniej w przeglądzie badań w rozdziale 13., wykazało, że wyniki leczenia schizofrenii mogą być lepsze w krajach rozwijających się niż w uprzemysłowionych.

Przebieg

Tradycyjnie zakładano, że typowy przebieg schizofrenii polega na postępującym pogarszaniu się stanu pacjenta. Oczekiwano, że w miarę rozwoju choroby halucynacje i urojenia mogą stać się mniej wyraźne, lecz że choremu pozostaną braki intelektualne, braki popędu i deficyty osobowości (tzw. stan defektu). Obecnie wielu pacjentów może oczekiwać o wiele lepszych wyników leczenia niż te właśnie opisane. Jedno z najlepszych badań przebiegu schizofrenii przeprowadzili Shepherd, Watt i Falloon (1989). Oto wyniki ich badań: Średnio jeden na pięciu pacjentów przeżyje tylko jeden ostry epizod, po czym powróci do poprzedniego poziomu funkcjonowania i nie dozna trwałego uszczerbku na zdrowiu. Średnio jedna trzecia pacjentów doświadczy kilku ostrych epizodów, lecz w pełni powróci do zdrowia i dozna tylko niewielkiego trwałego uszczerbku na zdrowiu. Jeden na dziesięciu pacjentów także przeżyje kilka ostrych epizodów, jednak objawy pozostaną lub dojdzie do trwałego, lecz stabilnego poziomu uszczerbku na zdrowiu; pacjent nie wróci do wcześniejszego poziomu funkcjonowania. Około jedna trzecia pacjentów przeżyje kilka trwałych epizodów, każdemu z nich będzie towarzyszył coraz większy poziom uszczerbku na zdrowiu; pacjenci nie wrócą do wcześniejszego poziomu funkcjonowania.

Przekraczanie granic w psychopatologii

Wcześniej sugerowaliśmy, że ludzie zajmujący się zawodowo psychopatologią na ogół identyfikują się z określonym paradygmatem. Jednak w ostatnich latach praktycy coraz chętniej wykraczają poza granice preferowanego paradygmatu i stosują procedury pochodzące z innych paradygmatów, jeżeli wydaje się im, że będą one skuteczne. Do pewnego stopnia ta skłonność do eklektycznego podejścia w terapii stanowi reakcję na wyrażany przez pacjentów brak satysfakcji. Na przykład pacjent cierpiący na depresję może zwrócić uwagę na to, że chociaż terapia elektrowstrząsowa poprawiła jego nastrój, jednak potrzebowałby dodatkowej pomocy w formie porad czy terapii poznawczej, by utrzymać poprawę swojego stanu lub lepiej radzić sobie ze społeczną presją codziennego życia. (Zob. studium przypadku Mary w rozdziale 6.) Jednak to naukowe dowody z niedawnych badań porównawczych spowodowały największe zainteresowanie podejściem eklektycznym. W rozdziale 13. omawiamy jedno z takich badań – badanie NIMH autorstwa Elkin i współpracowników (1985) – poświęcone leczeniu depresji. Elkin i jej koledzy wykazali, że trzy odrębne terapie, to znaczy farmakoterapia, terapia poznawcza i psychoterapia interpersonalna, doprowadziły do większej poprawy nastroju niż podawanie placebo. Inne niedawne badania pokazały, że połączenie terapii czasami okazuje się dużo bardziej skuteczne niż jeden rodzaj leczenia. Teasdale i współpracownicy (1984) dowiedli, że uwagi atrakcyjna, lecz ogólnie niepotwierdzona teoria.

Paradygmaty psychopatologii naukowej

W tej książce podkreślamy zalety naukowego podejścia do studiowania nienormalnych zachowań. Broniąc tego podejścia, często twierdzi się, że nauka jest wyjątkowo obiektywna. Jednak po chwili zastanowienia dochodzimy do wniosku, że wcale tak nie jest; badaniami naukowymi zajmują się wszakże ludzie, którzy wnoszą do tej pracy własną perspektywę. Stawiają oni pytania badawcze, formułują hipotezy, które mają zostać poddane weryfikacji, stosują różne metody i interpretują dane. Krótko mówiąc, nauka nie jest, i można twierdzić, że nigdy nie może być, całkowicie obiektywna1. W psychopatologii dostrzegamy kilka różnych szkół myślenia czy też różnych orientacji, które filozof Thomas Kuhn (1962) określa mianem paradygmatów. Paradygmat to ramy pojęciowe czy podejście, które stosuje naukowiec, gdy pracuje nad danym zagadnieniem. Na przykład freudysta prawdopodobnie nie zainteresuje się poszukiwaniem genetycznych wskaźników choroby psychicznej, natomiast neuropsychiatra pozostanie obojętny na treść snów. Ten pierwszy może preferować metodę studiów przypadków, a ten drugi zdecyduje się raczej na przypadkowe (losowe) przypisywanie badanych do grup eksperymentalnych i kontrolnych. Według Kuhna należy zdać sobie sprawę z tego, że większość ludzi pracuje w ramach określonego paradygmatu, co wpływa na ich sposób myślenia, badania i leczenia chorób psychicznych. Lepiej uświadomić to sobie od razu na początku, niż udawać, że naukowa psychopatologia pozostaje dziedziną całkowicie obiektywną, niepo- dlegającą wpływom uprzedzeń zaangażowanych w nią ludzi. W psychopatologii zazwyczaj rozpoznaje się pięć paradygmatów. Na razie wystarczy odnotować, że paradygmat biologiczny stanowi naturalne następstwo somatogenezy, a paradygmaty uczenia się, poznawczy, psychoanalityczny i humanistyczny koncentrują się na różnych aspektach psychogenezy. Niektóre z podstawowych cech każdego paradygmatu wymienione zostały w tabeli 2.2.

Podejście kategorialne i podejście dymensjonalne

DSM i ICD są systemami kategorialnymi, w których choroby psychiczne uważa się za odrębne jednostki diagnostyczne. Zwolennicy alternatywnego podejścia – dymensjonalnego – twierdzą, że większość objawów zaburzeń psychicznych to w gruncie rzeczy wyolbrzymione uczucia i emocje, których wszyscy doświadczamy, i że rozróżnienie między normalnością a nienormalnością może być arbitralne. Zatem, na przykład, zaburzenie nastroju odczuwane przez osobę w depresji można uznać za wyraźniejszą formę złego nastroju, który czasami dotyka każdego z nas. Ogólnie zgadzamy się z podejściem dymensjonalnym. Jednak chociaż klinicyści mogą od czasu do czasu nie zgadzać się co do tego, czy dana osoba przekroczyła granicę choroby psychicznej, zatarcie granic, naszym zdaniem, nie unieważnia rozróżnienia między poważną chorobą psychiczną a „normalnością”. (Zobacz naszą dyskusję na temat „słyszenia głosów” w rozdziale 12.) Poza tym, nawet podejście dymensjonalne wymaga dokonania pewnej formy oceny klinicznej tego, czy leczenie przyniesie korzyść danej osobie. Warto też odnotować, że systemy kategorialne, takie jak DSM i ICD, zawierają kryteria operacyjne, które tak naprawdę wymagają dokonywania ocen dymensjonalnych. Weźmy na przykład podtyp fobii na osi 1. kategorii zaburzeń lękowych. Tutaj musimy dokonać oceny dymensjonalnej, kiedy podejmujemy decyzję, czy strach, powiedzmy, przed pająkami jest wystarczająco poważny, by klasyfikować go jako fobię. W końcu należy zaznaczyć, że dla każdego człowieka ważniejsze jest to, by uzyskać odpowiednie leczenie, niż żeby otrzymać odpowiednią etykietę diagnostyczną, chociaż zdajemy sobie również sprawę z tego, że te dwa elementy (etykieta diagnostyczna i leczenie) są ze sobą ściśle powiązane.

Trafność

W tym kontekście, trafność systemu klasyfikacyjnego określa stopień, w jakim można zróżnicować diagnozę A, diagnozę B, C lub D. Badacze wyróżniają przynajmniej trzy różne formy trafności. Trafność etiologiczna oznacza, że te same przyczyny choroby powinno się odnaleźć u wszystkich ludzi w określonej grupie diagnostycznej. Zatem jeżeli lęk powodowany jest przez X, Y i Z, to inni ludzie z X, Y i Z także mogą odczuwać lęk. Trafność zbieżna oznacza, że wszyscy ludzie z takim samym rozpoznaniem powinni przejawiać niektóre spośród innych cech niebranych pod uwagę podczas stawiania diagnozy. Trafność prognostyczna (dotycząca rokowania) oznacza, że osoby zaliczone do tej samej grupy diagnostycznej mogą oczekiwać podobnego przebiegu choroby oraz uzyskać przewidywalne wyniki leczenia i podobnie reagować na leczenie. W psychopatologii poziom osiągania każdego z typów trafności jest bardzo różnorodny. Ponieważ nie znamy przyczyn większości zaburzeń psychicznych, nie można na ogół określić trafności etiologicznej. Badacze osiągnęli większe sukcesy w dostarczaniu przykładów trafności zbieżnej: wyraźne pogorszenie pamięci obserwowane u ludzi ze schizofrenią (Stirling, Hellewell i in., 1997) to jeden z przykładów. Oczywiste przykłady trafności prognostycznej obejmują pozytywną reakcję na leczenie litem ludzi z zaburzeniem dwubiegunowym i niekorzystne perspektywy wyleczenia u ludzi, którzy zapadli na schizofrenię w młodym wieku i którzy mają przede wszystkim negatywne objawy (zob. rozdział 3.).

Krytyka ICD i DSM

Mocne i słabe strony klasyfikowania jako takiego omówione są na przykład w publikacji Carsona i współpracowników (2003). Tutaj ograniczymy się do krótkiego rozważenia niektórych problemów związanych z systemami klasyfikacyjnymi, takimi jak DSM i ICD. Głosy krytyczne koncentrują się na problemach rzetelności czy trafności i podają w wątpliwość ogólną przydatność podejścia ka- tegorialnego w porównaniu do podejścia dymensjonalnego. Rzetelność Rzetelność dotyczy stopnia, do jakiego diagnozy postawione danemu pacjentowi przez różne osoby są ze sobą zgodne. Wczesne wersje DSM (I i II) krytykowano, ponieważ rzetelność rozpoznań stawianych na ich podstawie okazywała się bardzo mała, nawet w wypadku podstawowych kategorii zaburzeń psychicznych. Jednak zarówno DSM-IV, jak i ICD-10 znacznie przewyższają swoje poprzednie wersje pod względem rzetelności. Jedno z badań rzetelności sędziów kompetentnych, przeprowadzone przez Sartoriusa i współpracowników (1993) tuż przed publikacją ICD-10, wykazało bardzo dużą rzetelność dla diagnoz schizofrenii, zaburzeń nastroju i zaburzeń lękowych. Jednak zgodność rozpoznań poszczególnych podtypów zaburzenia (np. ustalenia, na jaki typ schizofrenii cierpi dana osoba) często charakteryzowała się dużo niższym poziomem rzetelności. Na podstawie tego i podobnych badań można stwierdzić, że choć główne kategorie zaburzeń psychicznych mogą zostać rzetelnie rozpoznane, to udoskonalenia wymaga diagnozowanie podtypów zaburzeń.

Tabela 2.1 Kategorie osi 1

Zaburzenia rozpoznane po raz pierwszy w niemowlęctwie/dzieciństwie/okresie dorastania, np. zaburzenia uczenia się i zaburzenia rozwojowe, zaburzenia związane z deficytem uwagi i nadpobudliwością, autyzm. Zaburzenia przytomności (majaczenie), otępienie, zaburzenia amnestyczne itd.: zaburzenia te zwykle prowadzą nas do drugiego końca skali wieku i obejmują poważne oraz często nieodwracalne pogorszenie funkcjonowania poznawczego i funkcjonowania psychicznego w ogóle. Zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych: przyjmowanie jednej lub wielu substancji (LSD, alkoholu itp.) z pewnością doprowadzi do zmiany w funkcjonowaniu psychicznym, Schizofrenia i inne zaburzenia psychotyczne: cechujące się w mniejszym lub większym stopniu występowaniem urojeń (fałszywych przekonań), halucynacji (fałszywego spostrzegania) i zaburzonego myślenia. Zachowanie jednostki wskazuje na czasową lub trwatą utratę kontaktu z rzeczywistością. Zaburzenia nastroju: jak sugeruje nazwa, podstawowe zaburzenie w tej grupie dotyczy nastroju (czy afektu). Obejmują one różne poziomy depresji, manii, zaburzeń dwubiegunowych (znanych też jako psychoza maniakalno-depresyjna) i sezonowe zaburzenie nastroju. Zaburzenia lękowe: DSM wymienia dziesięć różnych typów, w tym fobie, zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne i zespól stresu pourazowego. Zaburzenia somatoformiczne i zaburzenia dysocjacyjne: w tych pierwszych jednostka wielokrotnie skarży się na objawy somatyczne, które nie mają podstaw w rzeczywistości. W drugich pojawiają się nagte i niemożliwe do wyjaśnienia zmiany w pamięci lub świadomości (przy braku jakichkolwiek przyczyn somatycznych). Zaburzenia seksualne i zaburzenia tożsamości płciowej: dysfunkcje seksualne. Wymienia się tu między innymi parafilie, fetyszyzm, pedofilię i sadomasochizm. Zaburzenia odżywiania i zaburzenia snu: pierwszy typ obejmuje anoreksję i bulimię, drugi dotyczy wielu zaburzeń snu, w tym bezsenności, narkolepsji i bezdechu.