Zaburzenia nastroju związane z urodzeniem dziecka

Baby blues Obniżony nastrój i płaczliwość zdarza się u 30-50% kobiet w pierwszych dniach po wydaniu na świat dziecka. To przejściowe zaburzenie nastroju, potocznie zwane jako „baby blues”, nie wymaga szczególnego leczenia, poza ogólnym pocieszeniem i wsparciem. Depresja poporodowa Około jedna na dziesięć kobiet popada w depresję poporodową, która jest podobna w natężeniu do choroby depresyjnej zdarzającej się w innym czasie, choć powszechne są w niej obawy dotyczące umiejętności rodzicielskich oraz zdrowia dziecka. Pacjentki z tą formą depresji zazwyczaj dobrze reagują na leki przeciwdepresyjne i wsparcie psychologiczne. Psychoza połogowa. Po urodzeniu dziecka około jedna na pięćset kobiet popada w dużo poważniejszy stan psychozy połogowej. Przypomina on opisaną wcześniej wielką depresję, mogą też jednak wystąpić objawy bardziej typowe dla schizofrenii i manii. Często pojawia się wyraźne ryzyko samobójstwa. Z powodu objawów urojeniowych u matki niebezpieczeństwo może też grozić dziecku. Matka może, na przykład, wierzyć, że dziecko posiada magiczne moce i wysyła do niej sygnały lub kontroluje jej ruchy. Chore na psychozę połogową dobrze reagują na leczenie.

Łagodny stan depresyjny: obraz kliniczny

Jak powiedzieliśmy wcześniej, nie istnieje wyraźna granica między wielką czy poważną depresją a jej łagodniejszymi formami. Pacjenci z mniej poważną depresją doświadczają obniżonego nastroju, lecz nie jest on ani tak wyraźny, ani tak niepodatny na zmiany w zależności od sytuacji, jak w wypadku wielkiej depresji. Sen, apetyt i zdolność czerpania przyjemności mogą ulec zmianie, lecz zmiany te nie są tak wyraźne, jak te w poważniejszych zaburzeniach. Dominujące objawy w łagodnej chorobie depresyjnej to zazwyczaj lęk i zaburzenia snu. To kontrastuje z poważniejszymi stanami, gdzie obraz kliniczny zdominowany jest przez poczucie braku nadziei i rezygnację. U niektórych ludzi depresja może utrzymywać się miesiącami lub nawet latami, jednak jej objawy nie są wyraźne. Ten mniej nasilony, lecz długotrwały typ depresji nazywany jest dystyniią.
Sezonowe zaburzenie nastroju (SAD) to nazwa nadana mniej nasilonej formie depresji, w której obniżony nastrój rozwija się jesienią, utrzymuje się przez zimę i poprawia wiosną. Ludzie z SAD są wrażliwi na sezonowe zmiany w natężeniu światła dziennego i jego ilości. Zasugerowano, że zmiany te prowadzą do depresji, zmieniając funkcjonowanie obszaru mózgu, zwanego podwzgórzem. Co ciekawe, pacjenci cierpący na SAD często zauważają, że ich symptomy ustępują po terapii znanej jako fototerapia, w której patrzą oni na źródło jasnego światła przez około dwie godziny dziennie.

Studium przypadku 5.1: Wielka depresja

Czterdziestopięcioletni Mlke pracuje jako menedżer w dużej firmie. W pracy cieszy się opinią osoby dobrze zorganizowanej, efektywnej i bardzo wymagającej wobec kolegów. Zawsze byt towarzyski i miał duży krąg przyjaciół, zarówno w firmie, jak i poza nią. Mieszka z żoną i trójką nastoletnich dzieci. Przez ostatnie miesiące, po otrzymaniu wiadomości, że ojciec choruje na raka ptuc, Mike stat się bardziej wycofany i miewa zmienne nastroje. Zauważy) u siebie całkowitą utratę zainteresowania zarówno pracą, jak i domem, tak że nie cieszy go już rozwiązywanie problemów w firmie ani też spotkania z przyjaciółmi. Trudniej przychodzi mu skupienie się na pracy, zauważył, że jest coraz bardziej niezdecydowany i niepewny. Zaczął się martwić, że stracił „pazur” i że koledzy niebawem to zauważą. Żona i dzieci Mike’a także się o niego martwią. Wcześniej zawsze rozmawiał z nimi o ich sprawach, doradzał, jak zrobić pracę domową; teraz wydaje się, że nie chce spędzać czasu z rodziną. Siedzi w fotelu w salonie i ogląda telewizję, choć trudno zauważyć, by interesowały go oglądane programy. Nie rozmawia z żoną i od kilku miesięcy nie wykazuje żadnego zainteresowania seksem. Kiedyś Mike zawsze dbał o nieskazitelny wygląd, teraz przestał w ogóle troszczyć się o to, co ma na sobie, i przez ostatni tydzień codziennie nosił tę samą koszulę i krawat.
Pewnego dnia zauważa, że nie ma energii, by iść do pracy, czuje się wypalony, ale także niezdolny do pozostania w domu. Zaczyna płakać i mówi żonie, że czuje, iż ją zawiódł i że poniósł całkowitą porażkę. U lekarza Mike relacjonuje swe problemy z ostatnich kilku miesięcy. Wyjawia, że codziennie około trzeciej lub czwartej nad ranem budzi się z wielkim lękiem. Czasem leży, nie śpiąc godzinami, I chce umrzeć. Ostatnio zaczął myśleć o przedawkowaniu leków lub odebraniu sobie życia spalinami samochodowymi. W jego nastroju dają się zauważyć wahania dzienne, nastrój poprawia się w miarę upływu godzin, lecz następnego ranka jest znów nieodmiennie zły. Mike bardzo mało je i stracił sporo na wadze, a jego ubrania są teraz luźne. Jest przekonany, że jego życie to całkowita porażka i że zawiódł żonę i dzieci. Mówi o anhe- donii lub też uporczywym braku przyjemności; wspomina, że w ostatnich miesiącach nie robił nic przyjemnego.

Wielka depresja: obraz kliniczny

Objawy związane z nastrojem Pojawia się poważne i uporczywe obniżenie nastroju. Pacjenci często mówią o ogromnym smutku. Chociaż nastrój jest zazwyczaj niezmienny, niektórzy pacjenci przejawiają przewidywalne zmiany nastroju, znane jako dzienne wahania nastroju: nastrój jest szczególnie obniżony rano, lecz nieco się poprawia w następnych godzinach. Niektórzy pacjenci odczuwają też duży lęk. Mówienie, myślenie i samobójstwo Nastrój depresyjny może wpływać na sposób mówienia pacjenta, który często wydaje się powolny i monotonny. Te anomalie prawdopodobnie odzwierciedlają myślenie, zazwyczaj pesymistyczne i ponure. Myślenie, z kolei, może zostać zniekształcone przez wyraźne poczucie winy. W poważnych zaburzeniach nierzadko prowadzi to do rozwoju urojeń, w których pacjenci rozpamiętują dawne złe czyny (rzeczywiste bądź wyimaginowane), oskarżając siebie o nieszczęścia własne i innych ludzi. Myśli samobójcze bardzo często się pojawiają w chorobie depresyjnej. Mogą one przybierać różne formy – od nieokreślonego wrażenia, że wszystko szłoby lepiej, gdyby pacjent nie żył, aż do szczegółowego planu zabicia się. Około jeden na ośmiu pacjentów w końcu odbiera sobie życie. Anomalie w percepcji
W poważnych stanach mogą się pojawić anomalie w percepcji. Halucynacje są zgodne z dominującym nastrojem i mogą przyjąć formę głosów obrażających czy krytykujących pacjenta.
Objawy somatyczne czy cielesne Bardzo powszechne są tak zwane biologiczne objawy depresji, które wskazują na zaburzenie o umiarkowanym lub większym nasileniu. Zaburzenia snu mogą się objawiać jako wczesne budzenie się. Chorzy często skarżą się na ospałość (lethargy). Apetyt na ogół się obniża, a pacjenci mogą znacznie stracić na wadze. Czasem zdarza się, że jedzą za dużo, co być może jest formą poszukiwania uspokojenia. Zazwyczaj wykazują też mniejsze zainteresowanie aktywnością seksualną. Wielu ludzi w depresji nadmiernie troszczy się o choroby ciała, co często przybiera postać hipo- chondrii.

Depresja

Podstawową cechą choroby depresyjnej jest uporczywe obniżenie nastroju, chociaż może się też pojawiać wiele innych objawów. Chorzy mogą cierpieć na zaburzenia myślenia, uwagi i koncentracji, mogą odczuwać lęk i doświadczać zakłóceń snu i apetytu. Do opisu poszczególnych aspektów choroby depresyjnej używano na przestrzeni lat różnorodnych terminów. Depresję, która – jak się wydaje – następuje po pojawieniu się silnego stresora, takiego jak utrata pracy czy żałoba, określa się czasem mianem reaktywna. Natomiast do opisania choroby, która najwyraźniej nie wiąże się ze stresującymi wydarzeniami, używa się terminu endogenna, znaczącego dosłownie „wypływająca ze środka”. Łagodniejsze choroby nazywa się czasem zaburzeniami neurotycznymi, a termin psychotyczna określa poważniejszą chorobę, w której chory może przejawiać widoczne zaburzenia myślenia i percepcji. Z klinicznego punktu widzenia użyteczne jest rozróżnienie między łagodnym stanem depresyjnym a wielką depresją i rozróżnienie to zobaczyć można zarówno w DSM-IV, jak i w ICD-10. Jednak należy pamiętać, że nie istnieje wyraźna klasyfikacja chorób depresyjnych pod względem ich nasilenia, a dotychczasowe próby takiej systematyzacji się nie powiodły (zob. Paykel, Hollyman, 1984).

Podejście poznawczo-neuropsychologiczne

Ostatnio naukowcy zadają sobie pytanie, czy niektóre spośród objawów schizofrenii mogą wiązać się z anomaliami w konkretnych funkcjach psychicznych, takich jak pamięć i świadomość. To podejście przynosi podwójne korzyści – jest zakorzenione w technikach psychologii eksperymentalnej i poddaje się ocenie naukowej. Psycholog Frith zasugerował (1992), że objawy bierności (zob. rozdział 3.) pojawiają się, ponieważ jednostka nie obserwuje dostatecznie wnikliwie własnych myśli, impulsów i działań. Z tego powodu nie uznaje swoich myśli i idei za własne, lecz przypisuje je zewnętrznemu światu, co prowadzi, na przykład, do objawu ingerencji w myśli. Urojenia kontroli i halucynacje słuchowe mogą powstawać w ten sam sposób; człowiek planuje jakąś wypowiedź, lecz jeżeli nie zostanie ona uznana za własną, często jest interpretowana jako halucynacja słuchowa. Jedną z implikacji tych badań jest to, że muszą istnieć określone obszary mózgu odpowiedzialne za obserwację planów i zamierzeń. Spence i współpracownicy (1997), posługując się PET, rozpoznali taki obszar w lewym płacie czołowym mózgu i pokazali, że jest on mało aktywny u pacjentów z objawami bierności.

Wyrażane emocje

W przeciwieństwie do hipotez przedstawionych w poprzedniej części rozdziału jedna z linii badań psychospołecznych dostarczyła przekonujących dowodów na to, w jaki sposób interakcje rodzinne mogą wpływać na przebieg schizofrenii, a w szczególności na skłonność pacjentów do zapadania na kolejne epizody choroby. Jak twierdzą Vaughn i Leff (1976), wyrażane emocje (EE) to termin stosowany do opisania krytycyzmu i negatywnych uczuć wyrażanych czasem przez krewnych pacjenta wobec osoby chorej na schizofrenię. Niezależnie od objawów ludzie wychodzący ze schizofrenii, którzy mieszkają w domach o nasilonym poziomie wyrażanych emocji, częściej przeżywają nawroty niż osoby z domów, gdzie jest ono niewielkie (Stirling i in., 1993). Wydaje się, że jest to efekt narażenia, ponieważ więcej kontaktów (inaczej mówiąc, więcej godzin na tydzień spędzonych razem) zwiększa ryzyko powrotu choroby. Jednak leki przeciwpsychotyczne przynoszą odwrotny efekt, chroniąc przed szkodliwym wpływem wysokiego poziomu wyrażanych emocji.
Wykorzystując tę informację, psychologowie stworzyli formę terapii rodzinnej, w której krewnym przejawiającym silne emocje pokazuje się, jak zredukować ich poziom. Wyniki tych badań interwencyjnych dowodzą, że terapia rodzinna, nakierowana na rodziny o wysokim poziome wyrażanych emocji, może prowadzić do znacznego obniżenia współczynnika powrotu choroby (Hogarty i in., 1991). Terapia polega na udzielaniu praktycznej pomocy, informowaniu, lokalizowaniu i rozwiązywaniu problemów oraz redukcji stresu.

Teoria rodzinna

Inni komentatorzy zasugerowali, że schizofrenia jest sposobem myślenia i zachowania nabytym w dzieciństwie, zazwyczaj w rezultacie postaw, komunikacji i zachowania rodziców. Fromm-Reich- mann (1948) stworzył termin schizofrenogenna matka, by opisać osobę zimną, dominująca, manipulującą i wykazującą wyraźną tendencję do wzbudzania konfliktów w otoczeniu. Według Fromma- -Reichmanna matka o takiej osobowości nie potrafi okazywać normalnych uczuć swoim dzieciom, co może wywołać u nich trwały brak zaufania do innych ludzi i żal wobec nich, a w rezultacie doprowadzić do schizofrenii. Bateson i współpracownicy (1956) twierdzili, że schizofrenia jest skutkiem powtarzającego się narażenia na tak zwane podwójne wiązanie. Przez termin ten badacz rozumiał komunikaty wewnętrznie sprzeczne, które stawiają dziecko w sytuacji bez wyjścia.
Stanie się tak na przykład, gdy rodzice powiedzą dziecku, by poszło grać w piłkę w błotnistym ogrodzie, lecz jednocześnie pamiętało, że nie wolno mu się pobrudzić. Dziecko nie będzie miało możliwości zadowolić rodziców, bo jakkolwiek postąpi, narazi się na ich dezaprobatę.
Lidz i współpracownicy (1958) zasugerowali, że przyczyną schizofrenii są anomalie w związkach między rodzicami pacjentów. Aby opisać takie związki, naukowiec stworzył terminy nierównowaga (skew) i rozłam {schizm). Nierównowaga odnosi się do małżeństwa, w którym jedno z partnerów dominuje, a drugie ulega, a rozłam opisuje związek nacechowany emocjonalnym dystansem. Badacze stwierdzili, że z czasem takie dysfunkcjonalne wzorce interakcji będą psychologicznie szkodliwe dla dziecka, co w końcu może doprowadzić do jego zachorowania na schizofrenię.

Wyjaśnienia psychodynamiczne

Kilkakrotnie próbowano wyjaśnić rozwój schizofrenii z perspektywy psychodynamicznej. Freud (1896) uważał, że objawy schizofrenii pojawiają się z powodu wewnętrznych konfliktów. Jednostka może odczuwać pragnienia lub impulsy (takie jak skłonności homoseksualne), których nie jest w stanie zaakceptować. Przez proces projekcji osoba ta nieświadomie przenosi te impulsy na kogoś innego i następnie zachowuje się tak, jak gdyby pochodziły one od innego człowieka i zostały na nią skierowane. Freud twierdził, że zamiast przyznawać się do skłonności homoseksualnych, jednostki mogą nabrać przekonania, że inni ludzie chcą je prześladować. Niestety, Freud nigdy nie przetestował tych twierdzeń i nie mają one żadnej naukowej podbudowy. Inni pisarze o orientacji psychodynamiczej, tacy jak Jung (1939) i Sullivan (1924), twierdzili, że poważne psychologiczne stresy prowadzą do regresji jednostki do wcześniejszej fazy rozwoju psychicznego. Jeżeli te stresy nie ustępują, pojawia się ryzyko, że mechanizmy radzenia sobie z problemami przestaną być skuteczne, co może doprowadzić do pojawienia się objawów schizofrenii. Podobnie jak w wypadku większości wyjaśnień psychodynamicz- nych, i tutaj brakuje dowodów badawczych, a niewielu eksperymentatorów testowało te twierdzenia empirycznie. Jednak najważniejszy jest fakt, że stresujące wydarzenia poprzedzają załamanie schizofreniczne i wydaje się, że choroba u wielu pacjentów zaczyna się po przeżyciu poważnych stresów, takich jak egzaminy czy koniec związku. Wielu badaczy analizowało zależności między wydarzeniami życiowymi a schizofrenią, lecz nie przyniosło to zdecydowanych rezultatów; na przykład Bebbington i współpracownicy (1993) stwierdzili, że załamanie schizofreniczne nie wiąże się z nadmiarem stresujących wydarzeń życiowych w poprzedzających je miesiącach.

Dowody badań

Te obserwacje dostarczają pośrednich, lecz zgodnych dowodów na to, że dopamina wiąże się ze schizofrenią. Ponieważ teoria ta została po raz pierwszy sformułowana przez Snydera (1976), wiele badań zajmowało się tymi kwestiami bardziej szczegółowo. Na przykład badacze zastosowali PET, by znaleźć liczbę receptorów dopaminy w mózgu ludzi ze schizofrenią, za życia i po ich śmierci. Jednak nie wszystkie badania dostarczyły dowodów na nadaktyw- ność dopaminy (Reynolds, 1989). Sprawę dodatkowo komplikuje fakt, że leki przeciwpsychotyczne powodują również długoterminowe zmiany w receptorach dopaminy. W kilku badaniach pokonano ten problem, angażując badanych, którzy nigdy nie przyjmowali leków. Wong i współpracownicy (1986) badali na przykład pacjentów nieprzyjmujących leków i wykazali dwu- i trzykrotny wzrost liczby receptorów dopaminy w kilku obszarach mózgu. Chociaż hipoteza dopaminowa zyskała pewne poparcie badawcze, bez odpowiedzi pozostaje wiele istotnych pytań. Obecnie nie potrafimy wyjaśnić, w jaki sposób anomalie w systemie dopaminy prowadzą do różnych objawów schizofrenii. Fakt, że choroba ta charakteryzuje się okresami zaburzenia przeplatanymi epizodami normalnego stanu, stanowi problem dla hipotezy dopaminowej. Raczej niemożliwe jest, żeby zaburzenie tak zróżnicowane, jak schizofrenia mogło wynikać z anomalii tylko jednego neuroprze- kaźnika. Badacze analizują obecnie interakcje dopaminy z innymi neuroprzekaźnikami w mózgu, takimi jak serotonina i glutaminian. Jednak niewątpliwie dopamina okaże się ważna, kiedy rola neuroprzekaźników w schizofrenii zostanie wreszcie wyjaśniona.