Teorie warunkowania

Wczesne teorie psychologiczne koncentrowały się na idei, że lęk był wyuczony w procesie warunkowania klasycznego (Pawłowskiego). Ta teoria opisuje, jak jednostki mogą zacząć łączyć lęk z neutralnym bodźcem (warunkowanym bodźcem lub CS). Według tego poglądu do klasycznego warunkowania dojdzie, jeżeli neutralny bodziec będzie wielokrotnie łączony z innym bodźcem (niewa- runkowanym bodźcem lub UCS), który wywoła u jednostki lęk (niewarunkowany bodziec lub UCR). Z czasem lęk zacznie być kojarzony raczej z CS, niż tylko z UCS. W końcu prezentacja samego CS doprowadzi do pojawienia się lęku (warunkowana reakcja lub CR). Aby zilustrować ten mechanizm, Watson i Rayner (1920) wywołali u dziecka, „Małego Alberta”, lęk przez królikiem, robiąc duży hałas, kiedy chłopiec się z nim bawił. Ten przypadek jest często przytaczany jako przykład warunkowania, przez które rozwija się u dziecka fobia (lub irracjonalny lęk) dotycząca neutralnego bodźca (królika). Co ciekawe, warunkowany lęk u Alberta uogólnił się nie tylko na inne króliki, lecz także na skrawki futra, skierował się więc ogólnie na futrzane obiekty. Pomimo niewątpliwej wartości eksperymentu Watsona i Rayner nie sposób wyjaśnić rozwoju wszystkich fobii i stanów lękowych na podstawie nieskomplikowanego awersyjnego warunkowania. Wielu pacjentów z agorafobią rzeczywiście opisuje, że ich choroba rozpoczęła się pojedynczym atakiem paniki w miejscu publicznym. Rosnący lęk daje się często wyjaśnić na bazie warunkowanego unikania i wzmocnienia poprzez kolejne nieprzyjemne doświadczenia.

Podejścia psychodynamiczne

Opierają się one na tezie, że nieświadome konflikty psychiczne, związane z nieakceptowalnymi impulsami seksualnymi lub agresywnymi, są szczególnie ważne w rozwoju lęku. Tłumienie
pragnienia, by zrobić coś społecznie nieakceptowalnego, prowadzi do napięcia. Napięcie z kolei dostarcza energii, która wyraża się jako lęk. Freud (1909) zasugerował, że fobie rozwijają się wówczas, gdy lęki koncentrują się na obiekcie, który symbolizuje konflikt, z jakim dany człowiek się mierzy. Wynika z tego, że lęk w fobii nie może się obniżyć, dopóki człowiek nie jest w stanie rozwiązać tego konfliktu. Freud zilustrował ten proces, odwołując się do przypadku „Małego Hansa”, chłopca, któremu lęki przed końmi uniemożliwiały wychodzenie z domu. Freud stwierdził, że lęk przed końmi odzwierciedlał nieświadomy lęk chłopca przed ojcem. Konflikt pojawił się, ponieważ chłopiec pragnął seksualnych stosunków z matką, wiedząc, że wywołałoby to złość ojca.
Dzięki tym poglądom możemy zrozumieć doświadczenie indywidualnego pacjenta, lecz dowody ograniczają się do relacji z psychoanalitycznych wywiadów z wybranymi pacjentami.

Leczenie

Psychologowie kliniczni są zaangażowani w leczenie pacjentów z zaburzeniami lękowymi i rozwinęli wiele technik terapeutycznych umożliwiających radzenie sobie z różnymi stanami. Pacjenci ze specyficznymi fobiami dobrze reagują na systematyczne od- wrażliwianie, czyli proces, w którym stopniowo są narażani na coraz bliższy kontakt z obiektem ich fobii. Kiedy bezpośrednie fizyczne narażenie na obiekt fobii jest utrudnione (np. w wypadku krokodyli), terapia polega na tym, że pacjent stopniowo wyobraża sobie coraz bliższy kontakt z obiektem. Takie techniki ekspozycyjne w połączeniu z terapią poznawczą można stosować w pracy z pacjentami z agorafobią i fobiami społecznymi. Terapia poznaw- czo-behawioralna i terapia grupowa mogą okazać się korzystne w zespole stresu pourazowego. Zespół paniki i zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne często ustępują po leczeniu lekami z grupy SSRI. Pacjenci z wyraźnymi objawami depresyjnymi mogą skorzystać z leczenia środkami przeciwdepresyjnymi.

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD)

Ten stan charakteryzuje się obsesyjnymi doświadczeniami i czynnościami przymusowymi. Obsesje to myśli lub wyobrażenia, które pojawiają się w świadomości pacjenta wbrew jego woli, chociaż rozpoznaje je jako własne. Te myśli są na ogół nieprzyjemne bądź odrażające i bardzo często ludzie odczuwają silny impuls, by wypchnąć je ze świadomości. Czynności przymusowe (kompulsje) to rytuały, które chory, jak sądzi, musi wypełniać i które na krótko łagodzą lęk. Zazwyczaj pacjenci czują, że muszą powtarzać rytuały określoną liczbę razy. Jeśli tego nie zrobią, ich lęk wzrasta, a wraz z nim potrzeba ponownego rozpoczęcia rytuału. Kompulsje często są związane z higieną osobistą czy zanieczyszczeniem, mogą więc polegać na tym, że pacjent myje się lub czyści jakieś przedmioty przez wiele godzin dziennie. Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne zazwyczaj rozpoczyna się we wczesnej dorosłości. Kiedy się już pojawi, może się utrzymywać przez wiele lat z mniej więcej tym samym nasileniem. Objawy obsesyjne, a zwłaszcza rytuały, mogą poważnie zakłócać normalne codzienne funkcjonowanie. Wielu pacjentów wynosi korzyści z technik poznawczo-behawio- ralnych, takich jak modelowanie lub zatrzymanie myśli. Metody te pozwalają im zapanować nad objawami. Poza tym wydaje się, że pewna grupa leków, znanych jako selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitors – SSRI) jest szczególnie skuteczna w łagodzeniu objawów u chorych, którzy nie reagowali dobrze na leczenie psychologiczne. Co ciekawe, kiedyś uważano, że zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne występuje bardzo rzadko, być może dlatego, że dotknięci nim ludzie raczej nie szukali leczenia. Ostatnio jednak zauważono, że na zaburzenie to cierpi aż do trzech procent populacji w jakimś okresie swego życia. Łagodniejsze symptomy obsesyjne są powszechne w ogólnej populacji, a szczególnie wśród dzieci.

Studium przypadku 7.2: Zespół stresu pourazowego

Trzydziestosiedmioletni Frank pracuje jako taksówkarz. Okoto pót roku temu, będąc w pracy, uczestniczył w wypadku, w którym kradzione auto z grupą nastolatków w środku uderzyło w jego taksówkę. Frank wyraźnie pamięta nadjeżdżający w jego stronę samochód i to, jak bezskutecznie próbował uniknąć kolizji. Wspomina wypadek jako bardzo stresujący, ponieważ dwaj chłopcy zginęli, a on musiał poddać się testowi na obecność alkoholu we krwi. Chociaż Frank bardzo się martwił wypadkiem, początkowo uważał, że całkiem dobrze sobie radzi. Jednak w ciągu ostatnich kilku miesięcy zauważył, że coraz więcej rozmyśla o tym zdarzeniu. Kilka razy dziennie wspomina je ze wszystkimi szczegółami; czuje się, jakby był tam znowu, wciąż ma przed oczami pasażera tamtego samochodu, który uderza w przednią szybę. Słyszy pisk hamulców i huk uderzenia. Zaczął mieć koszmary i trudności z zasypianiem. Czasem, by się uspokoić, wypija kieliszek whisky. To też go martwi, gdyż nie chce prowadzić po wypiciu alkoholu. Te trudności wpływają na jego pracę, sprawiają także, że nie jest teraz w stanie przejechać obok wypadku. Czasem udaje, że nie widzi klientów, by ich nie zabierać. Komentarz Frank przejawia podstawowe objawy zespołu stresu pourazowego. Pojawiają się u niego natrętne i silne wspomnienia, lęk i unikanie. Na szczęście jego lekarz skierował go do psychologa klinicznego, z którym Frank spotkał się kilka razy jako pacjent ambulatoryjny. Chociaż początkowo trudno mu było mówić o wypadku, zauważył, że możliwość opisania psychologowi swoich wspomnień i uczuć pomogła mu „zyskać dystans do wypadku”
wrócić normalnie do pracy.

Zespóf uogólnionego lęku

W przeciwieństwie do lęku przeżywanego w fobiach i atakach paniki, które są krótkotrwałe, uogólniony lęk przybiera formę ciągłą nie dotyczy niczego konkretnego. Nazywany jest czasem lękiem niezwiązanym (neurotycznym) i jest doświadczany jako przedłużone i zgeneralizowne poczucie niepokoju i przerażenia. Zaburzenie to obserwujemy u obu płci, lecz częściej zdarza się wśród kobiet. Bez leczenia uogólniony lęk może trwać przez wiele lat. Wielu pacjentów z uogólnionym lękiem także ma wyraźne objawy depresyjne. Można zauważyć dużą zbieżność zespołu uogólnionego lęku z chorobą depresyjną. Reakcja przystosowania Odnosi się ona do krótkiego epizodu lęku i obniżonego nastroju, który zdarza się po doświadczeniu znaczącego stresora, takiego jak uczestniczenie w charakterze świadka w napadzie na bank czy utrata pracy. Często wiąże się ona z zaburzeniami snu i niemożnością skoncentrowania się. To stan przejściowy, ustępujący całkowicie w ciągu kilku tygodni. Zespół stresu pourazowego (PTSD) Objawy lękowe i obniżony nastrój występuje powszechnie po traumatycznym i stresującym wydarzeniu, takim jak udział w poważnym wypadku drogowym. U większości ludzi ta reakcja przystosowawcza trwa tylko kilka tygodni. Jednak u niektórych objawy utrzymują się dłużej i niekiedy pojawiają się ponownie po pewnym czasie. Objawy stresu pourazowego dzielą się na trzy grupy: uporczywe objawy lękowe,
unikanie, zjawiska, takie jak natrętne, żywe wspomnienia czy koszmarne sny, które odzwierciedlają mimowolne ponowne przeżywanie traumatycznego wydarzenia.

Studium przypadku 7.1: Agorafobia

Sarah, kobieta około trzydziestopięcioletnia, szukała okazji w zatłoczonym domu towarowym podczas styczniowych wyprzedaży. Nie mając żadnych wcześniejszych oznak i nie wiedząc dlaczego, nagle poczuta lęk i słabość. Z trudem trzymała się na nogach i czuta, jak serce wali jej w piersiach. Martwiła się, że zemdleje lub będzie miała atak serca. Upuściła zakupy i ruszyła prosto do domu. Zauważyła, że panika ustępuje w miarę zbliżania się do celu. Kilka dni później znów zdecydowała się iść na zakupy. Wchodząc do domu towarowego, zaczęta odczuwać rosnący lęk. Po kilku minutach byt on tak silny, że trudno jej byto zdecydować, co powinna zrobić. Sprzedawca zauważył ją i zasugerował, by poszła z nim do pokoju pierwszej pomocy. Po wejściu tam Sarah zauważyła, że uczucie paniki pogłębia się, byta też zażenowana uwagą, jaką poświęcali jej obcy ludzie. Po tych dwóch wydarzeniach Sarah unikała robienia zakupów w dużych domach towarowych, by nie przeżywać ponownie ataków paniki. Zamiast tego zaczęta chodzić do mniejszych sklepów. Niestety, trudno jej byto do nich wejść, nie martwiąc się, co mogłaby zrobić, gdyby ponownie ogarnęła ją panika, i ta obawa wywoływała u niej lęk. Po kilku tygodniach przeżyła kolejny atak paniki, tym razem w jednym z mniejszych sklepów. I znów wybiegła ze sklepu, by jak najszybciej znaleźć się w domu. Po tym epizodzie nie chciała już chodzić do sklepów. Poprosita męża, by co tydzień robił zakupy, podczas gdy ona zostawała w domu. Po kilku tygodniach mąż zasugerował, że teraz jej kolej na robienie zakupów. Sarah zaczęła się bać, płakała i błagała męża, by poszedł z nią na zakupy.

Agorafobia i zespół paniki

Agorafobia, czyli lęk przed przestrzenią, to termin mylący, gdyż sugeruje, że chory po prostu lęka się otwartych przestrzeni. Chociaż taki lęk rzeczywiście występuje w tym zaburzeniu, podstawową jego cechą są liczne objawy fobii, wraz z ogólnie wysokim poziomem lęku. Zazwyczaj cierpiąca na taką fobię osoba najbardziej lęka się, kiedy jest z dala od domu i zaufanych członków rodziny.
Większość pacjentów z agorafobią uskarża się na ataki paniki – krótkotrwałe, lecz bardzo nieprzyjemne epizody skrajnego lęku. Atak paniki zaczyna się nagle, bez ostrzeżenia i stopniowo się rozwija. Kiedy następuje taki atak, człowiek często nie potrafi oprzeć się impulsowi, by biec do domu w poszukiwaniu bezpieczeństwa,  gdyż jego uczucia są tak intensywne. Nie dziwi więc fakt, że kiedy pacjent przeżyje atak paniki w określonym miejscu, najczęściej nie chce tam wracać.
Pacjenci z agorafobią przejawiają tendencję do unikania sytuacji, w których mogą przeżywać lęk. Czasem są to otwarte lub zamknięte przestrzenie, czasem lęk budzi korzystanie z transportu publicznego czy zatłoczone miejsce. Agorafobia bardzo utrudnia życie; chorzy mogą bardzo niechętnie opuszczać dom, nawet na krótko i w towarzystwie innych osób. Agorafobia częściej dotyka kobiety niż mężczyzn, a objawy zazwyczaj pojawiają się w wieku średnim. Kiedy się już rozwiną, na ogół utrzymują się przez wiele lat. Zaburzeniem podobnym do agorafobii jest zespół paniki, którego główną cechą są częste i powtarzające się ataki paniki. Główna różnica między tymi dwoma zaburzeniami polega na tym, że pacjenci z atakami paniki raczej nie przejawiają trwałego lęku, nie mają licznych objawów fobii oraz nie unikają innych ludzi, jak to się dzieje w wypadku agorafobii.

Fobia społeczna

Pacjenci z fobią społeczną odczuwają lęk przed spotykaniem się kontaktowaniem z innymi lub przed jedzeniem, piciem czy po prostu przebywaniem w miejscach publicznych. Wydaje się, że osoby te najbardziej obawiają się interpersonalnych kontaktów w sytuacjach społecznych, w szczególności zaś – potencjalnego ryzyka zakłopotania. Za najbardziej stresujące sytuacje uważają te, w których czują się obserwowane przez innych. W przeciwieństwie do fobii specyficznych, te dotykają w równym stopniu kobiety, jak i mężczyzn. Początek fobii zazwyczaj następuje w adole- scencji lub wczesnej dorosłości, a jeśli pozostaje ona nieleczona, może utrzymywać się niezmieniona przez wiele lat. Chorzy często próbują łagodzić lęki alkoholem czy narkotykami i dlatego uzależnienie od substancji psychoaktywnych może stać się dodatkowym problemem. Te stany wiążą się z nadmiernym lękiem przed konkretnymi obiektami lub sytuacjami, na przykład pająkami, kotami, wysokościami tak dalej. Utrwalone fobie, jeśli pozostają nieleczone, utrzymują się często przez wiele lat, chociaż chorzy zazwyczaj dobrze reagują na leczenie. Kobiety cierpią na fobie dużo częściej niż mężczyźni. Podobne do fobii lęki są bardzo powszechne wśród dzieci, równie często dotykają chłopców, jak i dziewczęta. Wydaje się, że wraz z dojrzewaniem lęki ustępują u prawie wszystkich mężczyzn u wielu kobiet. Dlatego w pewnym sensie fobie w dorosłości można postrzegać jako kontynuację wcześniejszych lęków.

Fobie

Objawy odzwierciedlające zwiększone pobudzenie Psychologicznym i somatycznym objawom lęku często towarzyszą objawy wynikające ze zwiększonego pobudzenia. Pacjenci mogą czuć się „naładowani”, niespokojni, niezdolni do odprężenia się. Mogą irytować się na otaczające ich osoby. Miewają trudności z zasypianiem i łatwo ich przestraszyć. Trudno im się skoncentrować, co z kolei zmniejsza ich zdolność do wykonywania złożonych zadań i skutecznego funkcjonowania w pracy.
Lęk często błędnie uważa się za nieistotny czy nieszkodliwy objaw. Jednak zaburzenia lękowe mogą znacząco obniżać zdolności jednostki do sprostania wymaganiom domowym i zawodowym i stanowić źródło znacznego cierpienia. Pacjenci z fobią odczuwają irytujący i nieproporcjonalny lęk przed konkretnymi bodźcami i dlatego unikają z nimi kontaktu. Lęk unikanie wystarczają, by utrudnić normalne codzienne funkcjonowanie. Często ten irracjonalny lęk dotyczy szczególnej grupy bodźców, takich jak pająki czy ostre przedmioty – noże i igły. Czasem łączy się z konkretnymi sytuacjami, na przykład interakcjami społecznymi. Niezależnie od bodźca, lęk jest tak wielki, a wywoływany niepokój tak wyraźny, że człowiek zrobi wszystko, by uniknąć kontaktu z obiektem swej fobii. W wielu wypadkach pacjenci aż za dobrze zdają sobie sprawę, że to unikanie prowadzi do coraz bardziej odbiegającego od normy zachowania i do znacznych ograniczeń w codziennym życiu.