Komentarz

Jak powinniśmy zinterpretować te poglądy? Najwyraźniej psychiatryczna opieka medyczna jest uznana przez państwo i niektórzy pacjenci są kierowani do szpitala wbrew swej woli – w Wielkiej Brytanii odbywa się to na mocy Ustawy o zdrowiu psychicznym. Naszym zdaniem jednak psychiatryczna opieka medyczna istnieje nie po to, by karać pacjentów czy ograniczać ich wolność, lecz dlatego że istnieją choroby psychiczne. Ten punkt widzenia został wyraźnie zilustrowany przez ciąg wydarzeń, które miały miejsce pod koniec lat siedemdziesiątych i na początku osiemdziesiątych we Włoszech po zyskaniu popularności przez członków grupy Psich ¡atrica Democrática i wygranych przez nich wyborach. Jedną z ich obietnic wyborczych było zamknięcie wszystkich dużych szpitali psychiatrycznych i utworzenie mniejszych oddziałów w innych szpitalach. Szybko wprowadzono ustawę w życie, lecz utworzenie alternatywnych oddziałów psychiatrycznych w mniejszych społecznościach okazało się mało fortunnym pomysłem. W wyniku tego ogólne szpitale były oblegane przez byłych pacjentów szpitali psychiatrycznych, którzy szukali leczenia. Oceniono, że stosowanie leków przeciwpsychotycznych tak naprawdę wzrosło u tych bardzo chorych pacjentów, z których część, jak na ironię, znalazła miejsce dokładnie w tych samych szpitalach, które wcześniej zamknięto, a teraz otwarto ponownie jako „instytucje prowadzone przez lokalną społeczność” (Jones, Poletti, 1986).

„Mit choroby psychicznej” Szasza

Głównym i najbardziej przekonanym wyznawcą tego poglądu jest Szasz. Twierdził on, że ponieważ większość pacjentów z chorobami psychicznymi nie cierpi na chorobę mózgu, taką jak padaczka czy guz, która mogłaby wywoływać ich objawy, nie można mówić, że zapadli oni na jakąś „chorobę”. Uważa termin „choroba psychiczna (umysłowa)” za wewnętrznie sprzeczny, głównie dlatego, że umysł jest raczej konstrukcją hipotetyczną niż organem fizycznym i jako taki nie może ulec chorobie (Szasz, 1960). Szasz uważa psychicznie chorych za mających „problemy życiowe” i sugeruje, że więcej by zyskali, gdyby korzystali z pomocy doradców lub psychoterapeutów niż psychiatrów (Szasz, 1985). Według niego podstawowa rola psychiatrów w społeczeństwie polega na autoryzowaniu i sankcjonowaniu procesu przymusowej hospitalizacji. Kluczowym elementem argumentacji Szasza jest teza o osobistej odpowiedzialności. (W tym względzie ma on wiele wspólnego z wyznawcami podejścia humanistycznego, którzy także podkreślają odpowiedzialność jednostki.) Wydaje się, że Szasz wierzy, iż wszyscy ludzie, także ci, którzy mają problemy ze zdrowiem psychicznym, powinni być odpowiedzialni za siebie i swoje życie. Psychologowie i psychiatrzy, jako outsiderzy, nie mają prawa się wtrącać, dopóki jednostka nie stanowi zagrożenia dla innych ludzi. Szasz nie jest przeciwny leczeniu samemu w sobie, dopóki człowiek się na nie decyduje. Ten pogląd powtarza się w jego opinii na temat samobójstwa, które stanowi główną przyczynę śmierci osób z poważnymi chorobami psychicznymi. Szasz zasugerował, na przykład, że jeżeli ktoś pragnie się zabić, jest to jego prywatna decyzja i nikt nie ma prawa się wtrącać.

Czynniki utrwalające zaburzenie

Wydaje się, że zmiany w diecie i ćwiczeniach, które prowadzą do utraty wagi w anoreksji, są podtrzymywane przez wiele mechanizmów psychologicznych i fizycznych. Rozpad związków z rodziną i rówieśnikami może utrwalać zaburzenie i sprawiać, że powrót do normalnego stylu życia staje się coraz większym wyzwaniem. Poza tym pacjent może cenić poczucie kontroli, jakie przynosi mu surowa dieta. Przynajmniej na początku, z powodu utraty wagi i uzyskania zgrabnej sylwetki, spotyka się z aprobatą ze strony otoczenia. I tak oddziałuje tu pewna forma warunkowania,
w której utrata wagi wzmacniana jest przez podwójny mechanizm samoakceptacji i aprobaty ze strony innych. Dlaczego zatem utrata wagi jest nadal kontynuowana mimo szczupłej sylwetki? Jeżeli ktoś przyjmuje komplement raczej jako wzmocnienie, a nie tylko jako komplement sam w sobie, to warunkowanie może wyjaśnić stałą utratę wagi. Popadanie coraz głębiej w chorobę nadal przyciągałoby uwagę innych i w ten sposób utrzymywało wzmocnienie. Poznawcze wyjaśnienia zaburzeń odżywiania bazują na przesadnej trosce o wagę ciała i sylwetkę. Te najgłębsze przekonania determinują i utrwalają także wiele innych aspektów pełnego obrazu klinicznego. Chory bowiem ocenia własną wartość w kategoriach tego, jak skutecznie kontroluje wagę ciała i sylwetkę. Przybranie na wadze uważa za wysoce niepożądane, a szczupłą sylwetkę – za atrakcyjną i upragnioną. Samokontrola osiągana przez nieustanne ważenie się, liczenie kalorii, przeczyszczanie się i tak dalej również zajmuje centralne miejsce w dążeniu do idealnego wyglądu ciała. Do pewnego stopnia te przekonania są niczym więcej niż wyolbrzymieniem poglądów wyznawanych przez wielu ludzi. To poczucie własnej ważności połączone z dysfunkcjonalnym rozumowaniem i zachowaniem odróżnia ludzi z zaburzeniami odżywiania od tych, którzy po prostu pragną utrzymać szczupłą sylwetkę.

Interakcje rodzinne

Często zastanawiano się nad możliwym wpływem anomalii w relacjach rodzinnych na rozwój zaburzeń odżywiania. Na przykład Minuchin scharakteryzował rodziny ludzi z anoreksją jako dysfunkcjonalne na wiele sposobów (Minuchin i in., 1978). Zasugerował, że członkowie rodziny nadmiernie angażują się wzajemnie w swoje życie i reagują nieelastycznie, kiedy napotykają na nową sytuację. Brakuje im też umiejętności rozwiązywania konfliktów. Dlatego raczej tłumią konflikty, niż szukają rozwiązań rodzinnych nieporozumień. Można wyobrazić sobie, że w rodzinie, w której te cechy dominują, panuje niezadowolenie, jednak nie ma nadziei na łatwe pokonanie trudności. Minuchin określił te warunki jako idealne dla rozwoju anoreksji u córki. Według tego poglądu choroba pacjentki służy ochronie rodziny przed otwartym konfliktem, ponieważ odwraca od niego uwagę. Niewielka jest nadzieja na postęp, gdyż prowadziłby on do wzrostu konfliktu w rodzinie i dlatego inni członkowie rodziny będą się przed tym postępem bronić. Takie teorie mają przynamniej cztery podstawowe wady. Po pierwsze, nie określają, dlaczego u chorego rozwija się akurat anoreksja, a nie jakakolwiek inna choroba, która równie skutecznie redukowałaby konflikt. Po drugie, pozostaje niejasne, dlaczego anoreksja dotyka dużo częściej dziewczęta niż chłopców.
Po trzecie, rodziny z takimi cechami istniały już dawno, a anoreksja psychiczna jest chorobą współczesnych społeczeństw zachodnich. I w końcu, trzeba jeszcze pokazać, czy te cechy występują częściej w rodzinach osób cierpiących na anoreksję niż w ogólnej populacji. Nawet gdyby tak było, to anomalie te stanowią raczej konsekwencję niż przyczynę anoreksji w rodzinie.

Ochrona przed wymogami dojrzałości płciowej

Crisp (1977) stwierdził, że zmiany w sylwetce i menstruacji, które wiążą się z anoreksją, mogą stanowić formę regresji do dzieciństwa i ucieczki od emocjonalnych problemów okresu dojrzewania. To sugerowałoby, że osoby z anoreksją nie są mentalnie przygotowane do adolescencji. Obserwacja, że wielu chorych na anoreksję to osoby nieasertywne, którym brakuje poczucia własnej wartości, potwierdzałaby ten pogląd. Często mówi się też, że ludzie cierpiący na anoreksję są niedojrzali w kategoriach rozwoju psychoseksualnego. Ten problem badali Beaumont, Abram i współpracownicy (1981), którzy odkryli, że chociaż znaczna liczba kobiet z anoreksją przeżywała lęki związane ze sprawami seksualnymi lub też była na ten temat źle poinformowana, większość pacjentek mieściła się w normie. W końcu trwały charakter bulimii, a zwłaszcza anoreksji, wskazuje na wpływ bardziej stałych czynników niż te związane z dojrzewaniem. Związek z wykorzystywaniem seksualnym W ostatnich latach zgromadzono wiele dowodów na to, że część osób z bulimią psychiczną doświadczyła w dzieciństwie wykorzystywania seksualnego. Ta obserwacja doprowadziła do przypuszczenia, że seksualne wykorzystywanie w dzieciństwie może być ważne w rozwoju bulimii prawdopodobnie przez to, że obniża samoocenę. Ten problem badano dość szczegółowo. Jednak dostępne dowody pokazują, że większy poziom wykorzystywania seksualnego w dzieciństwie można znaleźć u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wszelkiego rodzaju, a nie tylko u tych z bulimią. Dlatego wydaje się, że chociaż przeżycie wykorzystania seksualnego w dzieciństwie może zwiększać podatność na choroby psychiczne, nie dotyczy to konkretnego zaburzenia.

Perspektywa feministyczna

Niektórzy pisarze (np. Bemis, 1978) zasugerowali, że zaburzenia odżywiania wynikają z wysiłków dorastających dziewcząt, by osiągnąć stereotypowe i nierealistyczne kobiece kształty, jakie często są przedstawiane w mediach. Istnieją przekonujące, lecz pośrednie dowody, które mogłyby potwierdzić ten pogląd. Po pierwsze, jak już wspomnieliśmy, wydaje się, że anoreksja dużo częściej występuje w grupach zawodowych, w których sylwetka jest bardzo ważna, a szczupły wygląd ceniony. Po drugie, zaburzenie jest dużo powszechniejsze w społeczeństwach zachodnich, gdzie szczupła kobieta jest uważana za atrakcyjną. Perspektywa psychoanalityczna Psychoanalityczka Hildę Bruch (1974) jako jedna z pierwszych zasugerowała, że zaburzenie obrazu ciała ma wielkie znaczenie w rozwoju anoreksji. Uważała, że ludzie z anoreksją są zaangażowani w walkę zarówno o kontrolę, jak i o poczucie tożsamości. Stwierdziła, że dążenie do zachowania szczupłej sylwetki jest po prostu ogromnym krokiem w tej walce. Bruch wyróżniła dwie cechy rodziców, których dzieci przejawiają skłonności do anoreksji. Pierwsza z nich to nadmierne koncentrowanie się na jedzeniu, druga – wzorce relacji rodzinnych, które pozostawiają rozwijające się dziecko bez poczucia tożsamości. Bruch zwróciła szczególną uwagę na anomalie w kontaktach matki z córką, polegające na tym, że córka rośnie z poczuciem, że jej potrzeby mają drugorzędne znaczenie w porównaniu z potrzebami jej matki. Teoria Bruch, podobnie jak wiele innych poglądów psychoanalitycznych, nie jest w pełni wiarygodna, chociaż istnieją pewne dowody pośrednie sformułowane na podstawie analiz konkretnych przypadków i ze względu na te dowody nie powinniśmy bagatelizować perspektywy psychoanalitycznej.

Bulimia psychiczna

Preferowanym leczeniem bulimii jest forma psychoterapii z zastosowaniem podejścia poznawczo-behawioralnego. Posługując się tymi procedurami, wielu pacjentów potrafi zwiększyć poziom kontroli nad objadaniem się i znormalizować swoją dietę. Wydaje się, że pewna klasa leków przeciwdepresyjnych (SSRI), jest użyteczna w obniżaniu częstotliwości objadania się, nawet jeżeli nie występują objawy depresyjne. Kiedy porównuje się terapie, potwierdza się, że procedury behawioralne przynoszą lepsze wyniki niż farmakoterapia, chociaż istnieją dowody na to, że chory czerpie dodatkowe korzyści z połączenia tych dwóch metod leczenia (Agras i in., 1992). Prognozy
Niewiele wiadomo na temat dłuższego przebiegu i efektów bulimii psychicznej, ponieważ przeprowadzono niewiele badań podłużnych. Dostępne dowody wskazują na to, że wielu pacjentów jest w stanie powrócić do normalnych nawyków żywieniowych, a po roku około dwóch trzecich spośród nich nie spełnia już kryteriów diagnostycznych (Hsu, 1990). Badania pokazują, że nawroty choroby nie zależą od sposobu leczenia, chociaż następują rzadziej po interwencjach behawioralnych niż po odstawieniu leków (Fairburn i in., 1991). Studium przypadku 9.2: Bulimia psychiczna

Cechy kliniczne

Podobnie jak ludzie z anoreksją, chorzy na bulimię psychiczną mają tendencję do nadmiernego przejmowania się swoją wagą i starają się kontrolować ją za pomocą diety, ćwiczeń, wymiotów i nadużywania środków przeczyszczających. W przeciwieństwie do anoreksji bulimia wiąże się z prawie normalną wagą ciała, lecz typowe cechy tej choroby to epizody objadania się, po którym chory wywołuje wymioty. Takie epizody, podczas których  chory potrafi pochłonąć olbrzymie ilości jedzenia, mogą zdarzać się bardzo często. Powszechnie występują objawy lęku i depresji, a część osób z bulimią nadużywa także narkotyków lub alkoholu. Wydaje się, że anoreksja i bulimia mają wiele wspólnego. Łączy je wiele cech i często się zdarza, że ludzie z jednym z tych zaburzeń popadają w drugie, szczególnie często dochodzi do przejścia z anoreksji w bulimię. Problemy wielu pacjentów z bulimią rozpoczynają się od choroby przypominającej anoreksję, lecz z czasem ich troska o sylwetkę przestaje być tak wyraźna i waga wraca do normy. Jednak pacjent nadal ma zwyczaj objadania się i wymiotowania.

Studium przypadku 9.1: Anoreksja

Katie ma siedemnaście lat i od trzech lat leczy się z anoreksji. Jak się wydaje, jej problemy rozpoczęty się po przeprowadzeniu się rodziny do innego miasta, gdy Katie miata dwanaście lat. Katie nie zaakceptowała tej zmiany, szczególnie że musiała się przenieść z małej szkoły, w której była szczęśliwa i miała wielu przyjaciół, do większej w nowym mieście. Rodzice Katie byli zamożni i odnosili sukcesy. Ojciec pracował jako menedżer w dużej firmie, matka, była modelka, intensywnie ćwiczyła na siłowni, by zachować atrakcyjny wygląd. Katie zawsze zazdrościła starszej siostrze, która była ładna i zdolna oraz zawsze z łatwością zawierała przyjaźnie. Katie wspomina, że jej problemy pojawiły się po okresie stosowania diety. Początkowo dziewczyna uważała się za zbyt grubą i nieatrakcyjną i czerpała satysfakcję z odchudzania się. Jednak po kilku miesiącach zaczęła bardziej surową dietę. Przestała jadać w szkole, lecz mówiła matce, że zjada cały lunch. Wydawało się, że traci kontakt z rówieśnikami, a zamiast spędzać przerwę na lunch na rozmowach z przyjaciółmi, poświęcała ją na bieganie. Przez pewien krótki czas Katie próbowała obniżyć swą wagę przez wymioty i przyjmowanie środków przeczyszczających, lecz zrezygnowała z tego, gdyż bardzo źle się czuła. W końcu zauważyła, że udaje jej się panować nad swą wagą tylko dzięki ćwiczeniom fizycznym i diecie. Przez pierwszych kilka lat byta zadowolona ze swej wagi, lecz – szczególnie w okresach stresu spowodowanego, na przykład, egzaminami lub kłótnią z przyjaciółmi – „traciła kontrolę” i narzucała sobie reżim w postaci jeszcze surowszej diety i większej liczby ćwiczeń. Właśnie w jednym z takich okresów jej rodzice w końcu zaczęli z nią rozmawiać na temat jej wagi i nalegali, by zgłosiła się do lekarza.

Leczenie

Podejście terapeutyczne zależy w dużym stopniu od nasilenia choroby. Wiele osób dobrze reaguje na psychoterapię indywidualną lub grupową, najlepiej z wykorzystaniem podejścia poznawczo-be- hawioralnego. Niektórzy pacjenci wymagają hospitalizacji bądź na oddziale dziennym, bądź całodobowo. Podstawową zasadą leczenia jest to, że powinno się dążyć do stworzenia sojuszu z pacjentem, którego uczy się technik radzenia sobie i przekonuje do normalniejszych wzorców odżywiania. Nie istnieją wiarygodne dowody na to, że zastosowanie sztywnego podejścia behawioralnego, z odebraniem przywilejów na początku terapii i stopniowym ich przywracaniem w miarę przybierania przez pacjenta na wadze, przynosi dodatkowe korzyści. Stosunkowo łatwo jest doprowadzić wagę pacjenta całodobowo hospitalizowanego do normalnego poziomu, lecz udzielenie mu pomocy w zdobyciu umiejętności radzenia sobie, koniecznych do normalnego funkcjonowania poza szpitalem, nastręcza już więcej trudności. Prawdopodobnie z powodu rozpadu życia rodzinnego, będącego efektem poważnej anoreksji, niektórzy pacjenci i ich rodziny czerpią korzyści z regularnych spotkań z profesjonalistą wyszkolonym w dziedzinie terapii rodzinnej.