Osie DSM

Późniejsze wersje DSM zostały udoskonalone dzięki wprowadzeniu układu wieloosiowego. DSM-IV ma pięć osi, chociaż diagnozy można stawiać na podstawie informacji zebranych tylko na osiach 1. i 2. Dodatkowe trzy osie pozwalają na uzyskanie pełnego obrazu diagnostycznego: W osi 1. wymienione są podstawowe rodzaje zaburzeń (zob. tabela 2.1). Są one bardzo podobne do klasyfikacji zawartej w ICD-10. Oś 2. obejmuje trwałe (trwające całe życie) stany, w tym upośledzenie umysłowe i zaburzenia osobowości – grupę zaburzeń, do których należą zaburzenia paranoiczne, schizoidalne, antyspołeczne i narcystyczne – chory przez całe życie wykazuje wzorce nieprzystosowawczych zachowań. Oś 3. pozwala na rozpoznanie leżących u podstaw choroby stanów ogólnomedycznych, które mogą wpływać na funkcjonowanie psychiczne – na przykład nadczynności tarczycy, która przynosi objawy podobne do manii. Oś 4. stanowi zapis problemów psychospołecznych, których może doświadczać chory, a które mogą wywierać wpływ na zaburzenie. Oś 5. wymaga oceny obecnego poziomu adaptacyjnego funkcjonowania (zakresu, do jakiego psychiczny stan jednostki przeszkadza jej w codziennym funkcjonowaniu).

ICD i DSM

Obecnie istnieją dwa główne systemy klasyfikacyjne. Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, Obrażeń Ciała i Przyczyn Śmierci (International Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death, ICD), stworzona przez Światową Organizację Zdrowia, obejmuje zaburzenia psychiczne i somatyczne. Podręcznik Diagnostyczny i Statystyczny (Diagnostic and Statistical Manuał of Mental Disorders, DSM), który obejmuje tylko zaburzenia psychiczne, stanowi efekt pracy Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (American Psychiatrie Association, APA). ICD funkcjonuje obecnie w swojej dziesiątej wersji (ICD-10), a DSM udoskonalano cztery razy, ostatnio w 1994 roku (DSM-IV). Chociaż DSM znajduje szersze zastosowanie w Stanach Zjednoczonych, a ICD cieszy się większą popularnością w Wielkiej Brytanii i w innych krajach europejskich, to w rzeczywistości, zwłaszcza w zakresie psychopatologii, te dwa systemy mają ze sobą wiele wspólnego. W obecnie stosowanych wersjach systemów ICD i DSM wyróżnia się operacyjne kryteria diagnostyczne dla każdej z wymienionych chorób psychicznych. To oznacza, że zanim zostanie sformułowana diagnoza, muszą być spełnione określone kryteria. Zazwyczaj muszą wystąpić jeden lub dwa podstawowe objawy, a także wymaga się, by kilka innych objawów pojawiło się w pewnym stopniu w określonym czasie, zazwyczaj przez dwa z ostatnich czterech tygodni. W niektórych przypadkach klinicysta opiera się nawet na objawach, które nie powinny wystąpić (tzn. ich pojawienie się wskazuje, że nie można rozpoznać określonej choroby). Dla uproszczenia opiszemy tu tylko DSM, ponieważ system ten dotyczy wyłącznie chorób psychicznych. Jednak tam, gdzie to będzie konieczne, będziemy się odwoływać do obu systemów, poddając również krytycznej ocenie rzetelność kategoryzacji chorób psychicznych.

Podsumowanie

Dyskusja o tym, czy choroby psychiczne mają źródła somatyczne czy psychologiczne, zdominowała historię psychopatologii, a jej początki można odnaleźć już w poglądach Hipokratesa i Platona. Dopiero niedawno ludzie zaczęli sobie uświadamiać, że choroby psychiczne prawdopodobnie powstają w wyniku współwystępo- wania wielu czynników. Obecnie najbardziej akceptowane są interakcyjne modele przyczynowości, takie jak model podatność-stres. Jednak nie ma pewności co do tego, jak zdefiniować zachowania odbiegające od normy; na ogół opieramy się na połączeniu kryteriów, z których każde ma ograniczoną wartość, i na subiektywnej ocenie dokonywanej przez klinicystów. Davison, G. C., Neale, J. M. (1998). Abnormal Psychology (wyd. 7). New York: Wiley. Ogólny tekst na temat psychologii zaburzeń psychicznych. Chociaż praca jest amerykańska, jednak przyjęto w niej międzynarodowe podejście. Wspaniale ilustrowana, bardzo aktualna, wyczerpująca. Rozdział pierwszy zawiera świetny wstęp historyczny.

Osobiste cierpienie

Wielu pacjentów dotkniętych chorobą psychiczną wyraźnie cierpi. Na przykład pacjenci w poważnej depresji często mówią o udrękach nakładających się na ich poczucie nieszczęścia. Inni określają swoje cierpienie w kategoriach somatycznych i mogą nawet udać się po poradę do lekarza ogólnego w przekonaniu, że źle się czują fizycznie. Jednak subiektywne doświadczenie pacjenta nie zawsze stanowi wiarygodny wskaźnik choroby, ponieważ niektórzy ludzie nie przyznają się do tego, że są chorzy. Na przykład pacjenci z manią często twierdzą, że czują ekstazę i euforię, a w początkowej fazie schizofrenii chory może nie zwracać uwagi na swój pogarszający się stan psychiczny lub może nie zdawać sobie sprawy z tego, że jego stan się pogorszył. Uwaga Niełatwo rozgraniczyć normalne i nienormalne zachowanie i trzeba zdawać sobie sprawę z tego, że ani kryteria choroby, ani lista samych chorób nie są do końca ustalone. Niektórzy specjaliści zajmujący się zdrowiem psychicznym sugerowali, że będziemy skazani na ten stan niepewności i ambiwalencji, dopóki nie zostaną ustalone obiektywne wskaźniki choroby. Jednak ich brak nie przeszkadza, naszym zdaniem, w ciągłym ich poszukiwaniu. Nie powinien też stać na drodze wysiłkom zmierzającym do sprecyzowania kategorii i diagnoz chorób psychicznych.

Przekroczenie norm

Drugie podejście, wprowadzające ideę kontekstu społecznego, polega na rozważeniu, do jakiego stopnia zachowanie odbiega od normy. Niezwykłe jest, na przykład, mycie rąk kilkaset razy dziennie, jak mógłby robić ktoś z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyj- nym. Jednak to kryterium, jeżeli stosuje się je niezależnie od innych, cechuje się poważnymi ograniczeniami. Na przykład prostytucja lub czyny kryminalne są pogwałceniem większości norm społecznych, ale same w sobie nie stanowią dowodu choroby psychicznej. Co więcej, norma społeczna z definicji wiąże się z kulturą; stwierdzono, na przykład, że psychiatrzy, będący w większości białymi mężczyznami należącymi do klasy średniej (w Wielkiej Brytanii i Stanach Zjednoczonych), mogą być źle przygotowani do zrozumienia zachowań i motywacji osób ukształtowanych w odmiennych warunkach społecznych i kulturowych. Za zachowania nieprzystosowawcze mogą być uważane te, które sprawiają trudności lub okazują się szkodliwe dla jednostki czy dla innych osób. Wspomniane wcześniej kompulsywne mycie rąk może być uznane za nieprzystosowawcze, szczególnie jeśli prowadzi do powstania ran czy innych uszkodzeń skóry. Inny przykład to głodzenie się pacjenta cierpiącego na anoreksję (jadłowstręt psychiczny), które czasami doprowadza do śmierci. Jednak czy uznalibyśmy, że autodestrukcyjne zachowanie nałogowego palacza świadczy o jego chorobie psychicznej? Najwyraźniej jako sposób rozpoznawania nienormalności to podejście jest tylko częściowo skuteczne i nie może być stosowane do stawiania diagnozy psychiatrycznej niezależnie od innych podejść.

Co jest odstępstwem od normy?

Teraz omówimy trudną kwestię rozróżnienia zachowania normalnego i nienormalnego. Naszym zdaniem czytelnik już na początku powinien się dowiedzieć, że nie istnieją proste rozwiązania tego problemu i chociaż znamy kilka sposobów ustalania, co stanowi odstępstwo od normy, to jednak żadna z tych metod nie jest niezawodna. Często decyzja o tym, czy zachowanie danej osoby odbiega od normy, zależy od sądów wartościujących opartych na subiektywnych wrażeniach. (Pamiętaj, że w przeciwieństwie do innych gałęzi medycyny, zazwyczaj nie ma ani testów, ani procedur, które pomogłyby klinicyście w postawieniu diagnozy.) W następnej części rozdziału krótko przedstawimy silne i słabe strony każdego z podejść do tej kwestii. Statystyczna rzadkość występowania Wiemy, że zmienne behawioralne, takie jak inteligencja czy pamięć krótkotrwała, mają w populacji normalny rozkład. To znaczy, że wyniki u badanej grupy osób kształtują się na ogół w „krzywą dzwonową”. Czy możemy wykorzystać tę informację, by zdefiniować odstępstwo od normy na krańcach rozkładu? W pewnych okolicznościach, na przykład na niższym krańcu skali IQ, może to całkiem dobrze funkcjonować – chociażby jako sposób rozpoznawania dzieci, które potrzebują specjalnego nauczania. Ale co z przeciwnym krańcem skali? Przypuszczamy, że osoba z ilorazem inteligencji o wartości 150 (który występuje u mniej niż 0,5% populacji), mogłaby się poczuć urażona sugestią, że nie jest normalna! Najwyraźniej takie podejście może tylko w ograniczony sposób pomóc w poszukiwaniu kryteriów nienormalności.

Model podatność-stres

Stopniowo badania w dziedzinie psychopatologii uświadomiły ludziom, że ani czysto somatogenne, ani psychogenne podejście nie wyjaśnia w pełni, skąd się biorą choroby psychiczne. I rzeczywiście dowody wykazują, że większość chorób pojawia się w wyniku współwystępowania różnych czynników. Najlepiej wyjaśnia to model znany jako model podatność-stres (Goldman, 1992). Pokazuje on, że choroby psychiczne stanowią reakcję na życiowe doświadczenia u osój?, które są w jakiś sposób podatne na urazy iub mają predyspozyćje ¿o cfi&rób psychicznych. Predyspozycje mogą mieć charakter genetyczny ąłbo mogą się wiązać z wczesnym uszko- dzenie^i}iś,zgu lub z Wczesnymi doświadczeniami życiowymi. Czynniki przyczynowe niewątpliwie różnią się między sobą, a ich zakres rozciąga się od skutków ważnych i nagłych wydarzeń życiowych, takich jak żałoba czy bezrobocie, aż do łagodniejszych, lecz długotrwałych napięć w życiu rodzinnym. Model podatność-stres w kontekście zaburzeń nastroju omawiamy w rozdziale 6. Na razie ważne jest to, by zrozumieć różnicę pomiędzy podatnością (predyspozycjami) a przyczyną. Chociaż badania pokazały, że czynniki dziedziczne odgrywają ważną rolę w zaburzeniu dwubiegunowym (psychozie maniakalno-depresyj- nej), jednak nie oznacza to, że geny powodują tę chorobę, raczej predestynują daną osobę do zapadania na to zaburzenie. Meehl, znany psychopatolog, położył nacisk na ten fakt, wspominając o innym zaburzeniu, w którym czynniki dziedziczne wydają się istotne; twierdził, że chociaż jednostki mogą nie dziedziczyć schizofrenii, jednak być może dziedziczą predyspozycje do zapadania na tę chorobę (Meehl, 1962). Zanim przejdziemy do kolejnej części rozdziału, wyjaśnijmy, w jaki sposób stosujemy termin etiologia. Podobnie jak inne osoby zajmujące się psychopatologią, często posługujemy się tym terminem. Pomocne może się okazać uznanie go za jeszcze jedno słowo oznaczające „przyczynę” czy „wyjaśnienie”. I tak, kiedy omawiamy etiologię zaburzeń nastroju (rozdział 6.), bierzemy pod uwagę różne teorie i podejścia do wyjaśniania przyczyn tych chorób.

Dwudziesty wiek i nauka

Nasz krótki przegląd doprowadził nas do początków dwudziestego wieku. Do tego czasu zarysowały się już główne koncepcje, które wyznaczyły kierunki rozwoju nowoczesnej psychopatologii. W poprzednim stuleciu zaburzenia psychiczne przypisywano raz czynnikom somategennym, a raz psychogennym. Początkowo obozy dzieliły się geograficznie – Europejczycy skłaniali się ku so- matogenezie, a profesjonaliści w Stanach Zjednoczonych zaliczali się do zwolenników psychogennych źródeł chorób psychicznych. Ten podział przebiegał do pewnego stopnia wzdłuż podziałów zawodowych – psychiatrzy skłaniali się ku podejściom somatogen- nym, a psychologowie, jak można się spodziewać, polegali raczej na wyjaśnieniach psychogennych.
Jedną z podstawowych zalet psychopatologii w minionym wieku było to, że część specjalistów polegała na dowodach empirycznych uzyskanych dzięki badaniom naukowym. To podejście doprowadziło, na przykład, do zarzucenia niepotwierdzonych procedur, takich jak insulinowa terapia śpiączkowa (wczesna metoda leczenia schizofrenii). Z drugiej strony, potwierdziło zalety równie kontrowersyjnych procedur, takich jak terapia elektrowstrząsowa. Nie wszystkie odkrycia naukowe stanowiły poparcie dla podejść somatogennych. Znaczenie terapii wykorzystującej biologiczne sprzężenie zwrotne, która pomaga panować nad lękiem, oraz zastosowanie procedury znanej jako terapia poznawcza w leczeniu depresji potwierdzają argumenty psychogenne.

Czasy współczesne: mózg czy umysł?

Pomimo nieuniknionego pogorszenia warunków, w jakich żyli ludzie chorzy psychicznie, pod koniec dziewiętnastego wieku powraca zainteresowanie nauką i zasadami somatogenezy, opisanej przez Hipokratesa dwa tysiące lat wcześniej. Jednak psychiatria zaczęła się rozwijać w opozycji do tych poglądów. Szczególne zainteresowanie osób zajmujących się chorobami psychicznymi budziły wówczas prace Kraepelina i Bleulera. W tym czasie melancholia, mania i zapalenie mózgu (phrenitis), opisane po raz pierwszy przez Hipokratesa, zostały uznane za choroby psychiczne, a listę chorób poszerzono między innymi o paranoję, katatonię i hebefrenię. Najbardziej znanym wkładem Kraepelina w psychopatologię okazała się jego propozycja, by choroby psychiczne podzielić na dwa duże zespoły: otępienie wczesne i psychozę maniakal- no-depresyjną. Kraepelin sformułował ten wniosek na podstawie dokonywanych przez długi okres szczegółowych zapisów cech choroby (jej oznak i objawów) przejawianych przez jego pacjentów. Chociaż Bleuler nie zgadzał się z Kraepelinem w kwestii szczegółów, jednak także stosował precyzyjne metody badań, a jego fascynacja naturą i przyczynami objawów psychiatrycznych stała się wyróżnikiem jego pracy. Kraepelin i Bleuler wyznaczyli kierunek, w którym następnie podążyła psychiatria, a ich wkładu w tę dziedzinę nie należy bagatelizować. Kraepelin i Bleuler byli przekonani, że choroby psychiczne mają źródła fizyczne (podejście somatogenne). Jednak inni uważali, że istnieją psychologiczne (psychogenne) uzasadnienia chorób psychic^iych. Te poglądy zostały po raz pierwszy sformułowane przez Platona i po wielu wiekach znowu zaczęły budzić zainteresowanie, w dużej mierze dzięki Mesmerowi (1734-1815), który „wynalazł” formę hipnozy, znaną pod nazwą „mesmeryzmu”. Pod koniec dziewiętnastego wieku bardzo żywo interesowano się rolą mechanizmów psychologicznych w rozwoju choroby. Charcot, wybitny neurolog, wykazał, że objawy charakterystyczne dla uszkodzenia nerwów mogą mieć podłoże psychiczne i że można wpływać na te objawy za pomocą sugestii hipnotycznej. Jego kolega, Breuer, zaczął stosować hipnozę jako metodę leczenia i wkrótce stało się dla niego jasne, że jeśli rozmawiał z pogrążonymi w hipnozie klientami o ich objawach, często łatwiej im było wyjść z choroby. Technika Breuera stała się znana jako katharsis i na jakiś czas zaadaptował ją inny wiedeński neurolog, Freud, który uważał ją za potencjalnie skuteczny sposób badania nieświadomego umysłu.

Moralne traktowanie

Pod koniec osiemnastego wieku Wielka Rewolucja Francuska przyniosła znaczną zmianę w sposobach traktowania chorych psychicznie. Francuski lekarz, Philippe Pinel, doznał szoku, kiedy poznał warunki, w jakich żyli mieszkańcy azylów, i zgodnie z duchem rewolucji apelował o zmianę tych warunków. Pinel ze swym oświeconym podejściem, znanym jako moralne traktowanie, przyciągnął uwagę innych, podobnie myślących osób i stopniowo w zachodniej Europie zaczęła się dokonywać zmiana w poglądach na to, jak powinno się postępować wobec ludzi chorych psychicznie. Na przykład William Tukę, kwakier, przekonał innych członków swej grupy religijnej do założenia w Yorku zakładu dla obłąkanych, który powstał w 1796 roku. W tym szpitalu pacjenci zostali otoczeni opieką i byli leczeni podobnie jak podopieczni Pinela. Jak na ironię, sukces moralnego traktowania przyczynił się także do jego upadku w końcu dziewiętnastego wieku, kiedy przekonano się, że choroby psychiczne są dużo bardziej rozpowszechnione, niż sądzono wcześniej. (Zakład Tuke’a mógł pomieścić tylko trzydziestu pacjentów.) Kiedy u coraz większej liczby osób rozpoznawano chorobę psychiczną, w Europie i w Stanach Zjednoczonych zainicjowano programy, które doprowadziły do powstania wielu państwowych azylów dla chorych psychicznie. W stosunkowo krótkim czasie w wiktoriańskiej Anglii zbudowano kilkaset szpitali, by pomieścić tysiące pacjentów. Standardy opieki obowiązujące w Yorku nie mogły zostać rozszerzone na wszystkie nowe placówki i moralne traktowanie przestało być popularne.