Większe wykorzystanie technik obrazowania

child Heads with gears.CHILDREN Learn to think, communicate

Rozwój nowych technik obrazowania mózgu już zaczyna wywierać poważny wpływ na nasze rozumienie relacji między mózgiem a zachowaniem w kontekście choroby psychicznej. Kiedy nowe techniki zaczną być szeroko stosowane, psychopatologia odniesie znaczne korzyści. Techniki te mogą zostać zaadaptowane, by koncentrować się na poziomie aktywności konkretnych neuroprzekaźników. Skanowanie PET było stosowane do mierzenia funkcji noradrenaliny u osób z zespołem stresu pourazowego – PTSD (Bremner i in., 1997) i aktywności receptora dopaminy u ludzi z chroniczną schizofrenią (Okubo i in., 1997). Techniki PET i /MRI pozwalają nam obserwować funkcjonalną aktywność konkretnych obszarów mózgu, kiedy badany angażuje się w różne zadania. Bardzo niedawne badanie pozwoliło na rozpoznanie części mózgu, które są zaangażowane w samoobserwację kontrolującą (Spence i in., 1997) i w pamięć (Murphy i in., 1998). W każdym przypadku posłużenie się technikami obrazowania zapewnia nam wgląd w zmiany w aktywności mózgu związane z aspektem zaburzonego zachowania, otwiera nam okno na dysfunkcjonalny umysł.

Nowe metody leczenia

Dzięki rozwojowi wiedzy na temat biochemii mózgu możliwe stało się przygotowywanie leków o konkretnym działaniu, nakierowanym, na przykład, na poszczególne receptory neuroprzekaź- nikowe. W ostatnich latach powstały nowe rodzaje leków na depresję i schizofrenię. Mimo że są drogie, powinny wkrótce zastąpić wiele spośród starszych leków, są bowiem bardziej skuteczne i przynoszą mniej skutków ubocznych (Thomas, Lewis, 1998). Na każdy dostępny obecnie środek przypada wiele substancji eksperymentalnych, aktualnie testowanych, zatem nadchodzące lata przyniosą z pewnością wiele nowych, doskonalszych leków (Kerwin, Taylor, 1996). Oczekujemy, że w przyszłości szersze zastosowanie znajdą też psychoterapie. Mogą one okazać się szczególnie cenne w połączeniu z farmakoterapią. Chociaż terapia poznawczo-behawioralna istnieje już od ponad dwudziestu lat i stosuje się ją szeroko w leczeniu depresji, jej zastosowanie w innych zaburzeniach psychiatrycznych jest oceniane dopiero teraz. Wstępne wyniki sugerują, że może się ona okazać szczególnie skuteczna w leczeniu ataków paniki (Chambless, Gillis, 1993) i niektórych objawów schizofrenii (Hodel, Brenner, 1994). Powróciło też ostatnio zainteresowanie innymi formami psychoterapii. Na przykład wydaje się, że terapia interpersonalna (IPT) skutecznie obniża ryzyko dalszych epizodów depresji (Elkin i in., 1985), a terapia interpersonalna w połączeniu
z farmakoterapią może być użyteczna w poprawianiu społecznego funkcjonowania ludzi wychodzących ze schizofrenii (Hogarty i in., 1997).

Genetyczne mechanizmy i testy

Według konserwatywnych szacunków średnio jedna trzecia spośród około stu tysięcy genów, jakie każdy z nas dziedziczy, wywiera pewien wpływ na strukturę i funkcjonowanie mózgu. Dowody uzyskane z badań bliźniąt, badań adopcyjnych i badań wysokiego ryzyka wskazują na to, że każdy z nas dziedziczy geny, które decydują o ryzyku zapadania na różne choroby, w tym na choroby psychiczne (Gottesman, 1991). Jest wiele chorób psychicznych, co do których mamy pewność, że wiążą się one z czynnikami genetycznym, nie wiemy jednak, w jaki sposób czynniki te predestynują nas do choroby. Proste jed- nogenowe wzorce dziedziczenia (takie spotyka się w chorobie Huntingtona czy fenyloketonurii) nie dadzą się zastosować, zakłada się zatem, że zaangażowanych jest tutaj wiele genów. Obecnie jednak niewiele wiemy na temat liczby genów zaangażowanych w rozwój zaburzenia, ich specyfiki oraz mechanizmów współdziałania. Lecz wraz z rozwojem technik genetyki molekularnej i u- szczegółowieniem mapy ludzkiego genomu (przyporządkowania
wszystkich ludzkich genów do ich pozycji w poszczególnych chromosomach) ta sytuacja prawdopodobnie się zmieni. Sądzimy, że możliwe będzie precyzyjne wskazanie genów związanych z poszczególnymi zaburzeniami oraz wyjaśnienie ich roli w warunkowaniu konkretnych chorób. Pozwoliłoby to na opracowanie testów diagnostycznych, umożliwiających ocenę ryzyka jeszcze w okresie rozwoju płodowego.

Interakcje mózg-zachowanie

Ze związków z neurologią uczymy się o zawiłościach biochemii mózgu (funkcjonowania neuroprzekaźników, działania hormonów itd.) i tego, jak te substancje mogą wpływać na nastrój i zachowanie. Z kolei na biochemię mózgu również wpływa wiele czynników. Jak można przewidzieć, należą do nich czynniki genetyczne, odżywianie, uszkodzenia mózgu i narażenie na narkotyki i toksyny. W mniej przewidywalny sposób zaangażowane są też takie czynniki, jak wiek, stres, żałoba, osobowość, a nawet uczenie się i pamięć. W ten sposób mogą one ostatecznie wpływać na nastrój i zachowanie. Związek między biochemią mózgu a zachowaniem ma charakter wyraźnie dwukierunkowy. Zgadzamy się z Paykelem i Hollymanem (1984), którzy stwierdzili, że nie powinno się dokonywać sztucznych podziałów na czynniki somatyczne i psychologiczne warunkujące pracę mózgu. Jedna osoba może popaść w depresję z powodu odziedziczonej predyspozycji do niedostatecznej aktywności neurotransmisji serotoni- ny, a u innej te same symptomy mogą pojawić się z zupełnie innych powodów – na przykład jako konsekwencja przedłużonego narażenia na stres lub po urodzeniu dziecka. Obraz, który wyłania się teraz ze związku między funkcjonowaniem mózgu a zachowaniem, jest dużo bardziej dynamiczny niż kiedykolwiek wcześniej. Obecnie uważa się, że związek między funkcjonowaniem mózgu a zachowaniem jest raczej elastyczny niż sztywny oraz że mózg i zachowanie oddziałują na siebie nawzajem.

Za dużo czy za mało nauki?

Ostatnią sferą zainteresowania jest związek między psychopatologią a nauką. Przynajmniej w tym wypadku wydaje się, że psychopatologia nie może wygrać. Z jednej strony, naukowcy z innych dziedzin medycyny twierdzą, że psychopatologii brakuje naukowej ścisłości. Z drugiej strony, doradcy, psychoterapeuci, a czasem sami pacjenci zwracają uwagę na to, że psychopatologia stale staje się zbyt naukowa, przez co traci „ludzki wymiar”. Pisząc tę książkę, zajęliśmy stanowisko, że psychopatologia rozwinęła się i osiągnęła swą obecną pozycję w dużym stopniu z powodu pragnienia naukowców, by poddać ją testowi badań naukowych. Przyznajemy, że nie do końca zgadzamy się co do tego, jak naukowa jest naprawdę psychopatologia, jednak zgadzamy się z Clarem (1980) w całkowitym odrzuceniu twierdzenia, że powinna ona stać się mniej naukowa. Gdyby ktoś z nas zapadł na chorobę psychiczną, mielibyśmy nadzieję, że leczenie, z jakiego będzie korzystał, zostało odpowiednio ocenione i przetestowane. Co więcej, jeżeli początkowe leczenie nie przyniosłoby pożądanego skutku, to klinicysta, jako naukowiec-praktyk, rozważyłby odrzucenie
swej początkowej hipotezy i przeszedłby do testowania kolejnej, to znaczy zasugerowałby alternatywne podejście do leczenia. Często twierdzi się, że przyjęcie naukowego podejścia w psychopatologii po prostu wzmacnia paradygmat biologiczny (Ingle- by, 1981). Sugerujemy jednak, że tak nie jest. Raczej wiąże się to z przyjęciem najbardziej naukowo potwierdzonych elementów ze wszystkich podejść – biologicznego, psychologicznego i społecznego – i zintegrowaniem tego materiału w jedną logiczną teorię. W tym procesie możemy równie dobrze znaleźć poparcie dla terapii rodzinnej, jak i dla nowej farmakoterapii. Psychopatologia nie jest nieomylna i może czasami zboczyć z naukowej „prostej i wąskiej ścieżki”; jednak naszym zdaniem generalnie zmierza ona w dobrym kierunku i będzie się dalej rozwijać na podstawie metod naukowych.

Stosowanie zespołów

Czy powinniśmy zastosować się do rady Bentalla i natychmiast zrezygnować ze stosowania nazw zespołów, takich jak schizofrenia i lęk? Uważamy, że nie, przynajmniej na razie. Rozważmy niektóre z odkryć pilotażowego badania schizofrenii przeprowadzonego przez WHO, które powszechnie jest uważane za kamień milowy w badaniach epidemiologicznych (zob. nasz przegląd w rozdziale 13.). To badanie pokazało, że w czasie diagnozowania 74% pacjentów doświadczało jakiejś formy halucynacji, 65% miało urojenia, a ponad 90% wykazywało zaburzone myślenie. Sądzimy, że stanowi to przekonujący dowód na poparcie tezy, iż schizofrenia jest raczej zaburzeniem o charakterze zespołu niż zbiorem niezwiązanych ze sobą objawów. Ten pogląd uzyskuje poparcie w badaniach, w których zastosowano analizę czynnikową (rodzaj analizy statystycznej), by pokazać, że indywidualne objawy schizofrenii grupują się, a nie pojawiają w izolacji. Trójczynnikowy model schizofrenii Liddle’a, opisany w rozdziale 3., jest jednym z przykładów tego podejścia badawczego.

Odpowiedni poziom poszukiwań

Ten problem jest przedmiotem polemik i krytyki. Ponieważ termin „schorzenie” (disease) określa chorobę z konkretnymi objawami, znaną przyczyną i zazwyczaj przewidywalnymi skutkami, wielu ludzi uważa, że nie jest to odpowiedni termin dla choroby psychicznej. W psychopatologii generalnie myślimy o zaburzeniach psychicznych jako o zespołach. (Zespół to grupa objawów, które na ogół pojawiają się razem i bez względu na swą przyczynę wywołują identyczny efekt.) Jednak krytycy tego punktu widzenia argumentują, że nie istnieje usprawiedliwienie dla trzymania się terminów, takich jak schizofrenia czy zaburzenie dwubiegunowe, które uważają za nieprecyzyjnie i błędnie zdefiniowane. Inni krytycy zwracają mniejszą uwagę na nazwy diagnostyczne. Niemniej opowiadają się za ukierunkowaniem uwagi na poszczególne objawy. Bentall (1990) stale krytykował stosowanie terminu „schizofrenia”, twierdząc, że brakuje mu rzetelności, ponieważ choroba ta nie ma modelu trafności prognostycznej ani definiujących ją objawów (tzn. objawów typowych tylko dla niej), ani też wspólnej etiologii. Jego zdaniem te problemy sprawiają, że schizofrenia staje się raczej nic nieznaczącą etykietą diagnostyczną, z której powinno się zrezygnować w dążeniu do lepszego zrozumienia objawów psychotycznych.

Dowody o poglądzie

Wspomnieliśmy wcześniej o braku dowodów potwierdzających poglądy Batesona, Lidz i kolegów. Praca Lainga i Estersona (1970) doczekała się dodatkowej krytyki z powodu zastosowania metody studiów przypadków. Przypadki kliniczne przedstawiane są po to, by potwierdzać argumenty badaczy, natomiast pomija się przypadki „kontrolne” – członków rodziny z podobną przeszłością, którzy nie zapadli na choroby psychiczne. To oznacza, że nie sposób powiedzieć, czy konkretna dynamika rodzinna pojawia się tylko w domach, w których jedna z osób cierpi potem na chorobę psychiczną. Późniejsze badania Henr/ego (1973) i Hirscha (1979) pokazały, że problemy w relacjach rodzinnych i komunikacji są rzeczywiście stosunkowo powszechnymi cechami życia rodzinnego w ogóle. Kolejne dowody z badania poziomu wyrażanych emocji (zob. rozdział 4.) pokazały, że życie rodzinne zamiast przyspieszać chorobę psychiczną, może działać jako bufor stresów codziennego życia i raczej oddala choroby lub im zapobiega. Dlatego poszukiwanie przyczyn chorób psychicznych jedynie w relacjach rodzinnych wydaje się nieuzasadnione. Prawidłowa ocena skuteczności pierwszych społeczności terapeutycznych także sprawia trudności, ponieważ nie określono w nich kryteriów doboru ludzi. Sugerowano nawet, że uczestnicy byli nietypowi – w większości młodzi, elokwentni, inteligentni i tylko w niewielkim stopniu zaburzeni. Nie ma też dowodów z badań podłużnych, które pozwoliłyby nam ocenić, jak pacjenci radzili sobie przez dłuższy okres.

Wczesne modele psychospołeczne

Druga stosunkowo trwała krytyka opiera się na opinii, że choroby psychiczne stanowią racjonalną reakcję na trudne do zniesienia okoliczności społeczne. Niektóre spośród tych idei naszkicowaliśmy w rozdziale 4., wskazując na to, że empiryczne poparcie dla każdej z nich jest niewielkie. Niemniej we wczesnych latach sześćdziesiątych te idee zostały podjęte przez grupę psychiatrów, prowadzoną przez Lainga, którego nie satysfakcjonowała ortodoksyjna psychiatria. Tak zwana grupa antypsychiatrii poszukiwała dowodów szkodliwych efektów życia rodzinnego, posługując się studiami przypadków. Opisano kilka spośród nich, by zilustrować „racjonalne” wycofanie się w schizofrenię, na które zdecydowały się jednostki w obliczu niemożliwych do zniesienia okoliczności domowych. Ponieważ choroby psychiczne uważano za stany tylko częściowo zależne od woli, stworzono leczenie koncentrujące się raczej na przeprowadzaniu jednostki przez to doświadczenie niż na zmianie zachowań poprzez podawanie leków. Te alternatywne metody leczenia obejmowały poradnictwo, grupy spotkaniowe i – szczególnie – terapię rodzinną. Stworzono społeczności terapeutyczne (warto tu przywołać angielską Kingsley Hall) jako alternatywy dla szpitali psychiatrycznych.

Leczenie bez zgody

Szasz zastanawia się także nad leczeniem człowieka wbrew jego woli, a problem ten dotyczy tylko części pacjentów w szpitalach psychiatrycznych. Jednak moglibyśmy zapytać, co dzieje się z tymi osobami po wypisaniu ich ze szpitala; czy, na przykład, wyrzucają wszystkie lekarstwa i przysięgają nigdy więcej ich nie przyjmować? W niedawnym badaniu przeprowadziliśmy wywiady z trzydziestoma pięcioma pacjentami ambulatoryjnymi ze schizofrenią. Pytaliśmy o ich stosunek do farmakoterapii. Każdy z tych pacjentów mówił, że przestał przyjmować leki w pewnym momencie albo dlatego, że poczuł się lepiej, albo z powodu nieprzyjemnych skutków ubocznych. Jednak wszyscy z wyjątkiem jednego wrócili do leków, zazwyczaj po to, by powstrzymać ponowne pojawianie się objawów psychotycznych. I tak, pomimo nieprzyjemnych skutków ubocznych leków, pacjenci na ogół zaczynają dostrzegać wartość farmakoterapii w obniżaniu prawdopodobieństwa nawrotu. Obecnie w Wielkiej Brytanii około dziewięciu na dziesięć osób z diagnozą schizofrenii przebywa poza szpitalem, lecz większość nadal przyjmuje leki, pomimo braku formalnych sposobów, by ich do tego zmusić. Uważamy zatem, że poglądy Szasza po prostu nie mają nic wspólnego z faktami. Po pierwsze, chociaż ludzie z chorobami psychicznymi ogólnie powinni brać odpowiedzialność za własne czyny, to choroba psychiczna może i czasem rzeczywiście utrudnia im myślenie do takiego stopnia, że nie można już uważać ich za odpowiedzialnych. Po drugie, doświadczenia włoskie pokazały, że choroby psychiczne nie znikają wraz z zamknięciem szpitali psychiatrycznych. Po trzecie, musimy odnotować, że w miarę upływu czasu pacjenci często zyskują znaczący wgląd w charakter swej choroby, polegający na jej nasilaniu się i wycofywaniu. Uczą się rozpoznawać „znaki ostrzegawcze” i zaczynają się orientować, kiedy przyjąć nowy lek, a kiedy należy zwiększyć dawkę lub szukać dodatkowej pomocy.

error: Content is protected !!